Тактика ведения больной с пиелонефритом

Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ БЕРЕМЕННЫХ

А.А. Абдуризаев

Ташкентский институт усовершенствования врачей, ГНЦЭМП МЗ РУз, Узбекистан

Актуальность проблемы острого пиелонефрита, являющегося одним из частых осложнений во время беременности, высока. Однако лечебная тактика при остром пиелонефрите беременных окончательно не разработана, а рекомендации различных авторов весьма противоречивы.

В 1999 году в урологической клинике Ташкентский институт усовершенствования врачей было пролечено 112 больных острым пиелонефритом беременных, что составило 9,3% от количества больных, госпитализированных по экстренным показаниям.

Больные были в возрасте от 16 до 33 лет. У 3 (2,7%) больных острый пиелонефрит развился в 1 триместре, у 75 (67%) — во втором триместре, и у 34 (30,3%) — в третьем триместре. Наиболее часто острый пиелонефрит проявлялся с правой стороны — 72,3% случаев, слева — в 18,75% случаев и в 8,9% случаев острый пиелонефрит проявлялся с обеих сторон. Первая беременность была у 79 (70,5%) больных, повторная — у 33 (29,5%).

Больные поступали в клинику на 1-15 сутки после начала заболевания. Следует отметить, что 26 (23,2%) больных были переведены из других отделений, в связи с безуспешностью терапии.

Острый пиелонефрит беременных проявлялся признаками интоксикации, болью в области почек, дизурией. Изменения в крови характеризовались лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией, ускорением СОЭ. В моче отмечалась лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.

В диагностике острого пиелонефрита беременных велика роль УЗИ.

Благодаря возможностям УЗИ, нам удалось установить, что гнойно-деструктивные процессы почек проходят ряд стадий и не всегда заканчиваются нагноением. В тех случаях, когда деструктивный процесс находится в фазе инфильтрации, возможно обратное развитие патологического процесса в результате консервативной терапии. Инфильтративная фаза деструктивного процесса почек может быть выявлена при помощи УЗИ. Так, мы обнаружили утолщение ТПП свыше 19 мм у 28 больных, гипоэхогенность паренхимы отмечалась у 4 обследованных. Наиболее часто увеличивалась ТПП по заднему сегменту (в 27 случаях), затем по среднему сегменту (7), по нижнему (4), по верхнему сегменту (4), верхушечному (1). Выбухание контура почки в участке увеличения ТПП отмечалось у 8 больных. Этот признак мы расценивали как карбункул почки.

Лечебная тактика при остром пиелонефрите беременных заключается в восстановлении оттока мочи из верхних мочевых путей, антибактериальной, дезинтоксикационной и патогенетической терапии. С целью восстановления пассажа мочи мы прибегаем к катетеризации почечной лоханки, позиционной терапии, стентированию почек и перкутанной нефростомии в зависимости от показаний. Из антибактериальных препаратов мы широко используем цефалоспорины. Консервативная терапия позволила купировать острый пиелонефрит у 101 (90,2%) беременных. У 17 больных в результате проведенной терапии отмечалась регрессия утолщения почечной паренхимы.

В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии на фоне восстановленного пассажа мочи, при бактериотоксическом шоке, нарастании ТПП в динамике подозревалось развитие гнойно-деструктивного пиелонефрита.

Гнойные осложнения острого пиелонефрита беременных требуют срочного хирургического вмешательства. В наших наблюдениях 11 (9,8%) больным в связи с развитием гнойно-деструктивного пиелонефрита были произведены оперативные вмешательства, заключавшиеся в декапсуляции почек, рассечении гнойничков и пиелонефростомии.

Таким образом, среди урологических больных, госпитализированных по экстренным показаниям, значительный удельный вес имеют беременные с острым пиелонефритом (9,3%). Большую роль в диагностике острого пиелонефрита беременных играет УЗИ, которое помогает выявлять гнойно-деструктивные формы заболевания. Лечебная тактика строится из восстановления пассажа мочи с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапии. Большое практическое значение имеет своевременная диагностика гнойных осложнений, которые требуют срочного хирургического вмешательства. Своевременное оперативное лечение позволяет спасти жизнь больным.
^

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИЗБЫТОЧНОГО СПАЙКООБРАЗОВАНИЯ И СВЯЗАННЫХ С НИМИ РЕЦИДИВОВ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ

А.Н. Абдухакимов, А.Г. Махамадаминов, А.Т. Алимов

^ Ташкентский институт усовершенствования врачей, Узбекистан

Профилактика спаечной болезни, спаечной кишечной непроходимости и лечение последних — одна из злободневных и актуальных проблем ургентной хирургии. Необходимость поиска рациональных мер редукции формирования брюшинных спаек в настоящее время совершенно очевидна. Среди последних важное место принадлежит прогнозированию спаечной болезни и профилактике её именно у больных, склонных к повышенному спайкообразованию. Эта задача решена на основании проведенных нами экспериментальных и клинических исследований. Так, установлено, что индивидуальная склонность к чрезмерному спайкообразованию определяется метаболической активностью соединительной ткани. Достоверной «меткой» её является уровень содержания свободного оксипролина крови, который у больных с рецидивирующей спаечной кишечной непроходимостью превышает в 3-4 раза контрольные значения. Увеличение содержания свободного оксипролина крови на 25-30% наблюдается у 1/3 больных с острыми и хроническими заболеваниями органов брюшной полости, что может служить достоверным диагностическим критерием предрасположенности больных к спаечной болезни.

Профилактика спаечной болезни, спаечной кишечной непроходимости наиболее целесообразно проходит у данной категории больных с высоким содержанием оксипролина крови.

Проведенные эксперименты на 38 крысах и 40 кроликах позволили отметить, что внутрибрюшинная инстилляция раствора стрептодеказы в дозе 20000 ФЕ на кг веса в условиях инициирования модели спаечной болезни в эксперименте обуславливает редукции формирования брюшинных спаек за счет подавления пролиферирующей активности соединительной ткани, адгезивных свойств брюшины и ускоренных темпов эпителизации раневых её дефектов. Подавление начальных этапов спайкообразования при внутрибрюшинной инстилляции стрептодеказы связано с замедленным высвобождением активного вещества вследствие постепенной биодеградации полисахаридной матрицы в течение 48-72 часов. Такие инстилляции брюшной полости данным препаратом не оказывают существенного влияния на динамику заживления кишечного шва. Следовательно, она может быть использована во время оперативных вмешательств на органах брюшной полости в качестве средства редукции начальных этапов процесса спайкообразования.

Клиническими исследованиями у 102 больных, оперированных на органах брюшной полости по экстренным и плановым показаниям, доказана надежность использования данной методики в качестве существенной меры профилактики у лиц, склонных к высокому спайкообразованию.

Использованные источники: do.gendocs.ru

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза и этиологии инфекций мочевыводящих путей. В соответствии с отечественными и международными рекомендациями даны схемы антибактериального лечения пиелонефрита легкого и тяжелого течения, а также практические рекомендации по ведению пациентов с таким заболеванием. Отмечается, что фторхинолоны, создающие высокие тканевые концентрации, обладающие активностью по отношению к основным возбудителям инфекций мочевых путей, остаются препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита.

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза и этиологии инфекций мочевыводящих путей. В соответствии с отечественными и международными рекомендациями даны схемы антибактериального лечения пиелонефрита легкого и тяжелого течения, а также практические рекомендации по ведению пациентов с таким заболеванием. Отмечается, что фторхинолоны, создающие высокие тканевые концентрации, обладающие активностью по отношению к основным возбудителям инфекций мочевых путей, остаются препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита.

Эпидемиология и патогенез инфекций мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. По поводу инфекций мочевыводящих путей, преимущественно пиелонефрита, ежегодно госпитализируются свыше 100 тыс. человек [1].

На долю инфекций мочевыводящих путей приходится как минимум 40% всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [2–4]. У 25% пациентов с установленным на срок более семи дней уретральным катетером развивается бактериурия, при этом частота возникновения бактериурии возрастает ежедневно на 5% [5]. По некоторым оценкам, даже один эпизод нозокомиальной бактериурии значительно увеличивает прямые затраты, связанные с госпитализацией в отделение интенсивной терапии [6]. Возбудители инфекций подвергаются воздействию факторов внутрибольничной среды, в том числе «селективному давлению» антибиотиков и антисептиков. Таким образом, нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях [5].

Этиология инфекций мочевыводящих путей

В работах М.И. Когана [7], а также Ю.Л. Набоки и соавт. [8] убедительно показано, что моча здоровых женщин нестерильна, при посевах на обогащенные питательные среды высевается широкий спектр микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов. Экспериментально, а также клинически доказана роль анаэробов в генезе острого пиелонефрита.

Полученные в ходе российского исследования «ДАРМИС» (2011) результаты показали, что основным возбудителем инфекций мочевыводящих путей была Escherichia coli, которая обнаруживалась у 63,5% пациентов. При этом частота ее выделения существенно не зависела от неосложненного (64,6%) или осложненного (62,1%) течения заболевания. Учитывая, что антибактериальная чувствительность уропатогенов, выделенных у пациентов с осложненными и неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, несколько отличается, данные по этим формам инфекции мочевыводящих путей для Escherichia coli приведены раздельно (табл. 1) [9]. Следует отметить, что в ряде стран наблюдается рост штаммов Escherichia coli, устойчивых к фторхинолонам, что ограничивает их эмпирическое применение (табл. 2).

Лечение пиелонефрита легкого течения

Лечение больных острым пиелонефритом должно быть комплексным. На результаты терапии напрямую влияют два фактора: своевременное и адекватное восстановление уродинамики и рациональная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Выбор метода дренирования мочевых путей зависит от причины нарушения уродинамики, а также от стадии развития острого пиелонефрита. Оценка эффективности проводимой терапии должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Наиболее эффективной как с клинической, так и экономической точки зрения является ступенчатая антибактериальная терапия. В случае отсутствия факторов риска, способных значительно нарушить всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, антимикробные препараты назначаются перорально.

Антибактериальная терапия проводится длительно. Самые короткие курсы назначаются при первичном остром пиелонефрите в стадии серозного воспаления, их продолжительность составляет семь – десять дней. При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести достаточно проведения пероральной терапии в течение 10–14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендации B).

При уровне резистентности Escherichia coli

Использованные источники: umedp.ru

Программы реабилитации при пиелонефрите

Инфекционно-воспалительное заболевание почек под названием пиелонефрит серьезно подрывает функцию органа. Однако правильно подобранная терапия позволяет вернуть пациенту здоровье в предельно короткие сроки. Закрепить же результат призвана серьезная реабилитация при пиелонефрите, действие которой направлено на полное восстановление функций почек.

Важно: при этом стоит помнить, что восстановительная терапия должна проходить комплексно, включая в себя санаторную реабилитацию, курс массажа, минераловодолечение и ЛФК. В идеале если вся реабилитационная программа будет проведена в условиях санатория.

Санаторная программа реабилитации

Больные, перенесшие острый или хронический пиелонефрит, могут быстрее восстановиться в условиях правильно подобранного климата, то есть в санатории. Отличными условиями считаются страны с тёплыми и исключительно мягким климатом, где зимы не холодные, а лето не жгуче-жаркое. При этом стоит учитывать, что в летний период пациентам, перенесшим пиелонефрит в острой форме, на открытом солнце лучше находиться с 9 до 11 утра.

Реабилитационная программа

Диетотерапия

В первую очередь пациентам, которые восстанавливаются после пиелонефрита, необходимо обеспечить должную диету, действие которой будет направлено на улучшение функции почек. Так, помогают восстановить почки такие продукты и напитки:

  • Сок клюквы. Этот полезный продукт усиливает защитные силы организма, предотвращая повторное проникновение болезнетворных микробов в организм и их закрепление на стенках мочевого пузыря. В целях восстановительной терапии рекомендуется пить не менее одного стакана сока в день.
  • Продукты, содержащие витамин А. Как известно, именно этот витамин способствует уменьшению рубцовых тканей, которые возможно образовались в тканях почек при воспалительном процессе. При этом именно витамин А отлично справляется с ускорением роста здоровых клеток почек, заживлением ран и очищением организма от токсических веществ. Наибольшая концентрация витамина А содержится в таких продуктах как персики, дыня, тыква, шпинат и белокочанная капуста, батат, морковь и пр.
  • Продукты, богатые витамином Е. Этот полезный компонент защищает организм пациента от большого количества токсинов, качественно выводит их и нейтрализует. Кроме того, именно витамин Е обеспечивает дополнительное и быстрое восстановление почечной ткани вследствие перенесенного инфекционно-воспалительного процесса. Содержится витамин Е в орехах, авокадо, куриных яйцах, семенах тыквы и подсолнечника, а также в спарже, петрушке и шпинате.

Важно: шпинат и спаржа к тому же обеспечивают мягкий мочегонный эффект, что полезно при восстановлении почек.

Восстановление минеральной водой

В качестве дополнительной реабилитационной процедуры применяют минераловодолечение. Назначение процедуры проводит только лечащий врач в зависимости от состояния почек после перенесенной болезни. К тому же минеральная вода подбирается с учётом уровня pH мочи пациента.

В основном, правильно подобранная минеральная вода помогает вывести из организма человека продукты азотистого распада и тем самым очистить почки по-максимуму. Это будет способствовать быстрому восстановлению органа. Кроме того, именно вода вымывает из организма пациента остатки бактерий и слизи, способствуя лучшему кровоснабжению тканей почек.

Важно: злоупотреблять минеральной водой не стоит, поскольку её разовая норма должна составлять не более 3-5 гр. на кг веса пациента. При этом только врач определяет температуру лечебной воды для приёма в зависимости от секреции желудка пациента.

Физиотерапия как способ быстрого восстановления почек

Следующий этап почечной реабилитации — это физиотерапевтические процедуры. В основном они заключаются в воздействии тепла на область почек. Как правило, используют инфракрасные сауны, УВЧ-терапию, ультразвуковая терапия, электрофорез с применением уросептиков, грязелечение, гальванизацию и озокеритетерапию. Эти процедуры направлены на улучшение кровоснабжения почек, расширения сосудов в почечных тканях и быструю их регенерацию.

Лечебный массаж

На стадии стойкой ремиссии болезни и при реабилитационных мероприятиях можно применять и лечебный массаж. Его основная функция в улучшении кровоснабжения пораженного органа. В качестве основных массажных манипуляций применяют несильное растирание, поглаживание, вибрацию или разминание. Стоит знать, что ударные и постукивающие движения в области почек противопоказаны при проведении массажа.

Важно: в области почек (поясницы) категорически запрещены любые жёсткие манипуляции массажа.

Спорт и лечебная физкультура

После перенесенного пиелонефрита людям, которые ранее занимались спортом, можно возвращаться к нему лишь с разрешения лечащего врача. Но всё же чаще в качестве подготовительной терапии применяют ЛФК (лечебную физическую культуру). Её проводят как стационарно (в санаторных условиях), так и амбулаторно.

ЛФК — это специально разработанный комплекс упражнений при почечной недостаточности, проводимый дозировано и в умеренных количествах. Такая методика реабилитации позволяет пациенту быстро восстановиться и избежать возможных осложнений после перенесенного пиелонефрита. Основными положительными сторонами ЛФК являются:

  • Повышение защитного барьера организма;
  • Усиление кровотока в области расположения почек;
  • Нормализация гормонального фона методом воздействия на эндокринную систему пациента;
  • Нормализация мочеотделения, что будет способствовать восстановлению работы поврежденного органа;
  • Предотвращение застойных явлений в одной или обеих почках;
  • Улучшение метаболизма, что дополнительно будет способствовать улучшенной работе почек.
  • Улучшение жизненного тонуса и адаптация нервной системы после перенесенного заболевания.

Важно: лечебная физкультура должна проводиться только под руководством и наблюдением опытного специалиста.

Основные принципы ЛФК

Чтобы реабилитационная физкультура принесла ожидаемые результаты, занятия должны строиться по определенным принципам:

  • Заниматься нужно регулярно, не пропуская упражнений;
  • Нагрузка должна быть умеренной с постепенным нарастанием её интенсивности;
  • При этом нагрузка должна быть доступной для каждого пациента независимо от возраста и пола.

Важно: если лечебная физкультура проводится не стационарно, а амбулаторно, то в первые дни её нужно выполнять только в специальном кабинете с врачом. Как только пациент усвоит основную программу, лечебную физкультуру проводят самостоятельно дома.

Чтобы восстановление пациента, перенесшего пиелонефрит, проходило быстро и качественно, специалист должен собрать в группу людей с одним и тем же перенесенным заболеванием. В этом случае комплекс упражнений будет разработан исключительно на почки. Основными упражнениями для восстановления почек являются:

  • Оздоровительная ходьба в течение 5-10 минут в неинтенсивном темпе;
  • Гимнастические упражнения из положения стоя, сидя и лежа, направленные на улучшение кровотока в поясничной области.

Важно: комплекс ЛФК выполняют только при отсутствии болей в спине и при нормальной температуре тела.

Основная тактика ЛФК

Программа лечебной физкультуры должна проводиться в три этапа. При этом каждый из них является логическим продолжением предыдущего, и менять их местами нежелательно. Так, ЛФК проводится таким образом:

  • Вводная часть. Здесь имеет место специальная дыхательная гимнастика и ходьба, которые подготавливают ослабленный болезнью организм к последующей физической нагрузке. Длительность этой фазы — не более 10 минут.
  • Основная часть. Этот этап занятий включает в себя гимнастические упражнения, при которых мышцы ног, бедер, спины и живота будут включаться в работу. При этом все группы мышц работают одинаково интенсивно не менее получаса.
  • Заминка. Здесь проводится релаксация и расслабление с целью избежать спазма мышц. Длительность этого этапа около 5 минут.

Важно: поэтапный комплекс реабилитационных мероприятий пациент может проводить самостоятельно и дома. Главное согласовать это с лечащим врачом и не отклоняться от установленной специалистом тактики.

Использованные источники: lecheniepochki.ru

Современный взгляд на лечение острого пиелонефрита

Пиелонефрит (ПН) — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание интерстициальной ткани почек с последующим поражением всех почечных структур, в большей степени чашечно-лоханочной системы, приводящее к формированию нефросклероза.

Острый пиелонефрит (ОПН) – это отдельный эпизод бактериально обусловленного поражения интерстициальной ткани почки. Но при ОПН происходит инфильтрация интерстиция лейкоцитами. Чаще всего в основе ОПН лежит аномалия развития мочевыделительной системы, которая и приводит к острому нарушению уродинамики.

В случае серозного воспаления образуются гнойные очаги в паренхиме почки и в корковом веществе. Впоследствии формируется рубец. В наибольшей степени острому воспалению подвержены канальцы, клубочки относительно резистентны. Клинические признаки ОПН характеризуются внезапным началом, лихорадкой с ознобом и проливным потом, болью в области почек, усиливающейся при пальпации или поколачивании, синдромом интоксикации, проявляющимся тошнотой, рвотой, головной болью, гипотонией, болью в животе, артралгией, миалгией, диареей.

При лабораторном исследовании выявляют: мочевой синдром (лейкоцитурия, микрогематурия, умеренная протеинурия до 1 г/сут, цилиндрурия), острую воспалительную реакцию (лейкоцитоз,

повышение СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), отклонения биохимических показателей функционального состояния печени (уровень билирубина, АЛТ, АСТ) и почек (уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации), свертывающей системы крови (протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), белкового (гипопротеинемия) и углеводного (гипергликемия) обмена. Желательно помнить, что при одностороннем процессе и полном блоке мочеотделения с той же стороны мочевой синдром может «отсутствовать».

Для дифференциальной диагностики обструктивного ОПН проводят УЗИ, спиральную компьютерную томографию (КТ) почек, выделительную урографию (не рекомендуют при беременности, в этих случаях предпочтительнее проведение магнитнорезонансной томографии (МРТ).

Установить клиническую форму ОПН и обосновать тактику лечения возможно только после проведения специальных исследований. Это связано с тем, что клинические проявления и течение, особенно вначале, не позволяют дифференцировать серозную или гнойную клиническую форму ОПН.

Если проведение бактериологического исследования невозможно, то антибиотикотерапию начинают без промедления, так как отсрочка 6–8 ч повышает риск осложненного течения заболевания на 30%. В случае обструктивного ОПН применение антибиотиков начинают только после устранения обструкции во избежание развития инфекционно-токсического шока.

При выборе антибиотиков обязательно учитывают анамнез и эффективность их применения в течение последних 3 мес. Выбранные 2–3 препарата вводят парентерально. В случае отсутствия положительной динамики в течение 48 ч эмпирическую терапию следует пересмотреть. При сохранении лихорадки проводят бактериологический посев крови на стерильность (2 образца венозной крови по 20 мл из двух вен с интервалом не менее 30–60 мин).

Продолжительность интенсивной терапии неосложненного необструктивного ОПН 7–14 дней. В случае гнойного ОПН, а также после оперативного лечения — до 4 нед непрерывным курсом. После 3 дней нормальной температуры возможен переход на пероральный прием антибиотиков; при осложненном течении ОПН — через 5 дней.

Затем проводят контрольный бактериологический посев мочи. При эрадикации возбудителя начинают поддерживающую терапию. Если возбудитель по-прежнему выявляют в моче, продолжают антибиотикотерапию еще в течение 7–14 дней до его эрадикации.

При подозрении на наличие гнойного процесса или сепсиса мы используем деэскалационную схему антибиотикотерапии с включением фторхинолона III поколения и карбапенема. Например,

внутривенно принимается левофлоксацин (Флоксиум) 500 мг 1–2 раза в сутки плюс карбапенем (меропенем 1 г или дорипенем 500 мг 3 раза в сутки).

Возможны и другие стартовые сочетания парентеральных бактерицидных антибиотиков с антисинегнойной и антианаэробной активностью, например:

– фторхинолон II, III или IV поколения (ципрофлоксацин; левофлоксацин, Флоксиум) плюс аминогликозид III поколения (амикацин, Амицил 15 мг/кг, в/в 1 раза в сутки);

– или цефалоспорин III или IV поколения (цефтазидим, Цефтум 1–2 г в/в 2–3 раза в сутки; цефоперазон, Гепацеф 2–4 г в/в 2–3 раза в сутки; цефоперазон/сульбактам; цефепим, Квадроцеф 1–2 г в/в 2 раза в сутки) плюс аминогликозид III поколения (амикацин, Амицил);

– при иммунодефиците, СД дополнительно назначают флуконазол парентерально.

В остальных случаях ОПН и обострения ХПН стартовая антибиотикотерапия может быть представлена таким образом:

– фторхинолон II или III поколения (препараты выбора) (ципрофлоксацин или левофлоксацин, Флоксиум в/в, затем перорально 500 мг/сут);

– плюс цефалоспорин II или III поколения (цефуроксим, Кимацеф 0,75–1,5 г в/в 3–4 раза в сутки, затем Кимацеф внутрь по 250–500 мг 2 раза в сутки; или цефтазидим, Цефтум; цефоперазон, Гепацеф) или аминогликозид III поколения (амикацин, Амицил);

– препараты резерва: защищенные ингибиторами бета-лактамаз аминопенициллины — ампициллин/сульбактам (Амписульбин 1,5–3 г в/в 3–4 раза в сутки), амоксициллин/клавуланат и макролиды III поколения (азитромицин, Азимед по 500 мг/сут, 3 сут), цефепим IV поколения (Квадроцеф), фторхинолон IV поколения, карбапенем, метронидазол.

При применении антибиотиков необходимо помнить о риске развития дисбактериоза кишечника, псевдомембранозного ко лита. Одновременно следует назначить устойчивый к антибиотикам пробиотик, например лактобактерин, в сочетании с пребиотиком, который стимулирует рост нормальной флоры, например сироп лактулозы.

При неэффективности антибактериальной терапии в течение 1-х суток необходимо повторить урологическое обследование (чаще всего УЗИ или спиральную КТ), чтобы убедиться в отсутствии гнойного очага, требующего оперативного лечения.

Эффективность лечения обструктивного ОПН зависит от своевременного дренирования почки. Оперативное вмешательство при гнойном ОПН включает: катетеризацию, стентирование или перкутанную нефростомию в случаях обструкции, декапсуляцию почки, вскрытие и устранение гнойных очагов. Если процесс прогрессирует и развивается сепсис, то при одностороннем поражении показана нефрэктомия.

Если в течение 24 ч консервативной терапии, дренирования или удаления конкрементов эффект отсутствует, показано срочное оперативное вмешательство: удаление и дренирование очага нагноения. Случается, что при ОПН в связи с характером окклюзии не удается дренировать почечную лоханку путем катетеризации или стентирования. В таких случаях показана чрескожная нефростомия как этап подготовки к радикальному оперативному лечению.

Считается, что в интересах пациента все случаи ОПН следует рассматривать как потенциально гнойный процесс. Мы убедились, что такой подход позволяет избежать ошибочной консервативной тактики ведения пациента и предупредить драматические осложнения.

Патогенетическая терапия ОПН включает: дезинтоксикацию (растворы кристаллоидов, коллоидов), улучшение реологических свойств крови (пентоксифиллин), введение антиоксидантов

(альфа-липоевая кислота, Тиотриазолин по 100 мг 2 раза в сутки), нестероидного противовоспалительного средства (ингибитор ЦОГ-2), при гнойном ОПН — низкомолекулярный гепарин (бемипарин), ингибитор протеолиза (апротинин).

При сепсисе или наличии очагов деструкции применяют иммуномодуляторы: интерферон, иммуноглобулин стафилококковый человеческий, анатоксин стафилококковый, иммуноглобулин

человеческий для внутривенного введения, тилорон, Тималин.

Список литературы находится в редакции

Использованные источники: www.likar.info

Гломерулонефрит.

ДЛЯ СТУДЕНТОВ VI КУРСА ПО ТЕМЕ «ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

В ПОЛИКЛИНИКЕ»

1. Тема занятия.Диагностика и тактика ведения больных с заболеваниями мочевыводящей системы в условиях поликлиники.

2. Мотивация.Несмотря на то, что в настоящее времявозможности выявления болезней почек значительно возросли, по-прежнему часто при первом обращении нефрологических больных обнаруживают признаки хронических заболеваний почек, нередко уже с хронической почечной недостаточностью.

Цель занятия.

Студент должен знать:

— Догоспитальную диагностику заболеваний мочевыводящей системы;

— Показания к госпитализации;

— Тактику ведения больных с болезнями мочевыводящей системы в поликлинике;

— критерии временной и стойкой утраты трудоспособности;

— отбор на санаторно-курортное лечение.

Студент должен уметь:

— организовать прием пациента с заболеваниями мочевыводящей системы в поликлинике и на дому;

— правильно заполнить документацию, с которой имеет дело участковый терапевт;

— организовать диспансерное наблюдение больных заболеваниями мочевыводящей системы, оформить первичную и текущую документацию;

— составить план вторичной профилактики для пациента с заболеваниями мочевыводящей системы, оценить эффективность диспансеризации;

— оценить признаки временной или стойкой утраты трудоспособности;

— направить больного на санаторно – курортное лечение.

Содержание занятия.

Гломерулонефрит.

Иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков.

Диагностика. Острый гломерулонефрит развивается чаще через 7-14 дней повле стрептококковой инфекции. Характеризуется изменениями мочи (часто макрогематурией), отеками, олигурией, артериальной гипертонией. При тяжелом течении могут развиться ОПН с анурией, отеком легких.

Хронический гломерулонефрит чаще развивается медленно, реже прослеживается связь с острым гломерулонефритом. В мировой практике в основе классификации ХГН используют морфологический принцип. Что требует обязательного проведения биопсии почки. В России используется классификация ХГН, в которой выделяют следующие варианты заболевания: латентный, гематурический, нефротический, гипертонический и смешанный.

Латентный ГН – самый частый вариант ХГН, проявляется лишь мочевым осадком.

Гематурический ГН – с постоянной гематурией, иногда с эпизодами макрогематурии.

Нефротический ГН протекает с нефротическим синдромом.

Гипертонический вариант ГН характеризуется минимально выраженным мочевым синдромом с артериальной гипертензией.

Смешанный вариант проявляется сочетанием нефротического и гипертензионного синдромов.

Лечение. Больные острым гломерулонефритом госпитализируются для проведения стационарного лечения. Больные, перенесшие острый гломерулонефрит, состоят на диспансерном учете в течение 2 лет. Контроль за анализами мочи и АД в первые полгода проводят ежемесячно, в последующие 1,5 года 1 раз в 3 мес.

Больным ХГН назначается иммунодепрессивная терапия. При нефротическом ХГН на первовм году болезни или при рецидиве нефротического синдроима показана терапия глюкокортикоидами (преднизолон) в дозе 1 мг/кг веса в течение 2 мес с последующим снижением дозы до поддерживающей.

При многолетнем течении болезни и персистирующем нефротическом синдроме с рецидивами остронефритического синдрома лечение сразу начинают с цитостатиков – циклофосфан (100-150 мг/сут) в течение 6-8 мес.

При прогрессирующем сочетании нефротического или смешанного ХГН назначают 4-компонентную схему: цитостатики, глюкокортикоиды, антикоагулянты, антиагреганты.

При латентном течении ХГН иммунодепрессивную терапию чаще не проводят, обычно достаточно назначения антиагрегантов (курантил по 250-300 мг/сут).

Временная нетрудоспособность: при остром ГН продолжается в среднем 45-50 дней, иногда и больше.

У больных с обострением ХГН временная нетрудоспособность составляет 3-4 нед при латентном и гипертоническом вариантах. При нефротическом варианте ХГН сроки временной нетрудоспособности составляют 40-45 дней. При необходимости больного направляют на МСЭК для установления группы инвалидности.

Как правило, больные ХГН признаются инвалидами III группы, при появлении хронической почечной недостаточности им устанавливается II группа инвалидности. В терминальной стадии ХПН пациентам устанавливается I группа инвалидности.

2. Хронический пиелонефрит.

Инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани. Различают односторонний и двусторонний, неосбтруктиваный и обструктивный, серозный и гнойный острый и хронический пиелонефрит.

Острый пиелонефрит является показанием для стационарного лечения.

Диспансерному наблюдению у терапевта подлежат больные с хроническим пиелонефритом.

Диагностика. Хронический пиелонефрит часто развивается постепенно. Жалобы имеют общий характер (слабость, повышенная утомляемость), иногда отмечается субфебрилитет, боль в поясничной области, нарушение мочеиспускания, АГ. Мочевой синдром представлен бактериурией и лейкоцитурией.

Лечение. При остром пиелонефрите сразу же начинают антибактериальную терапи.

При обострении хронического пиелонефрита антибактериальная терапия длительно в течение 1,5-2 мес с 2-недельными перерывами. В настоящее время лечение антибиотииками проводится с учетм вида возбудителя. Предпочтение отдает цефалоспоринам и фторхинолонам. Наличие ХПН является противопоказанием для нефротоксических антибиотиков. В период ремисси используют отвары лекарственных трав (толокнянка, полевой хвощ, корень солодки), клюквенный морс.

Диспансеризация. Больные хроническим птелонефритом осматриваются терапевтом и урологом не менее 2 раз в год, а при появлении АГ и ХПН – 4.6.раз в год. Обследование предполагает проведение ОАМ и ее бактериологического исследования, пробы Нечипоренко, Зимницкого, определения концентрации креатинина в крови, величины клубочковой фильтрации и ультразвукового исследования почек.

Санаторно-курортное лечение. Больным хроническим пиелонефритом показаны курорты с минеральными водами для приема внутрь и в виде минеральных ванн: Железноводск, Трусковец, Саирме, Джермук.

Больным ХГН рекомендуются климатические курорты с теплым климатом (Байрам-Али, Туркмения).

СКЛ противопоказано при ХПН, высокой АГ и выраженной анемии.

1. Какой вариант хронического гломерунефрита проявляется рецидивирущим остронефритическим синдромом?

4) минимальные изменения клубочков

2 Для поражения почек при СКВ наиболее характерным является развитие:

2) почечно-каменной болезни

5) папиллярного некроза

3. У больного имеется значительная протеинурия. Какой отдел нефрона поражен?

2) проксимальный каналец

4) дистальный каналец

5) собирательная трубочка

4. Какая группа инвалидности должна быть установлена больному при наличии ХГН, осложненного ХПН II ст.?

3) Трудоустройство через КЭК;

4) I группа инвалидности.

5. Какая проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при ХГН:

1) проба Нечипоренко

2) проба Зимницкого

3) проба Реберга-Тареева

4) проба Аддиса-Каковского

5) проба Амбюрже

5. Длительность практических занятий:10 час.

6. Место проведения:учебная комната, поликлиника.

7. Оснащение занятия: знакомство с основными структурными подразделениями поликлиники, медицинская документация, ситуационные задачи, тестовые задания.

8. Работа на занятии:

8.30 – 10.00 Работа на приеме с участковым терапевтом под контролем преподавателя.

10.00 – 11.00 Семинар.

11.00 – 12.30 Посещение больных на дому.

1. Поликлиническое дело. Под ред. проф. В.А.Миняева. М.: Медицина, 1987.

2. В.С.Зодионченко, П.А.Кольцов, Ю.А.Ливандовский. Лечение терапевтических больных в поликлинике. Руководство для врачей. М.: «Старко», 1997.

3.Поликлиническая терапия: Учебник / Под ред. В.А.Галкина. М.: Медицина, 2000.

4. Справочник по санаторно-курортному отбору. Под ред. проф. В.М.Боголюбова. М.: Медицина, 1986.

5.Практические навыки терапевта. Практическое пособие. Под общей ред. Г.П.Матвейкова. Минск, «Высшая школа», 1993.

46.53.219.210 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Использованные источники: studopedia.ru