Пиелонефрит стандарты

Антибактериальная терапия острого пиелонефрита

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза и этиологии инфекций мочевыводящих путей. В соответствии с отечественными и международными рекомендациями даны схемы антибактериального лечения пиелонефрита легкого и тяжелого течения, а также практические рекомендации по ведению пациентов с таким заболеванием. Отмечается, что фторхинолоны, создающие высокие тканевые концентрации, обладающие активностью по отношению к основным возбудителям инфекций мочевых путей, остаются препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита.

В статье рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза и этиологии инфекций мочевыводящих путей. В соответствии с отечественными и международными рекомендациями даны схемы антибактериального лечения пиелонефрита легкого и тяжелого течения, а также практические рекомендации по ведению пациентов с таким заболеванием. Отмечается, что фторхинолоны, создающие высокие тканевые концентрации, обладающие активностью по отношению к основным возбудителям инфекций мочевых путей, остаются препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита.

Эпидемиология и патогенез инфекций мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей относятся к самым распространенным инфекционным заболеваниям, которые требуют значительных финансовых затрат. По поводу инфекций мочевыводящих путей, преимущественно пиелонефрита, ежегодно госпитализируются свыше 100 тыс. человек [1].

На долю инфекций мочевыводящих путей приходится как минимум 40% всех нозокомиальных инфекций, которые в большинстве случаев обусловлены катетеризацией мочевого пузыря [2–4]. У 25% пациентов с установленным на срок более семи дней уретральным катетером развивается бактериурия, при этом частота возникновения бактериурии возрастает ежедневно на 5% [5]. По некоторым оценкам, даже один эпизод нозокомиальной бактериурии значительно увеличивает прямые затраты, связанные с госпитализацией в отделение интенсивной терапии [6]. Возбудители инфекций подвергаются воздействию факторов внутрибольничной среды, в том числе «селективному давлению» антибиотиков и антисептиков. Таким образом, нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей составляют самый большой резервуар антибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях [5].

Этиология инфекций мочевыводящих путей

В работах М.И. Когана [7], а также Ю.Л. Набоки и соавт. [8] убедительно показано, что моча здоровых женщин нестерильна, при посевах на обогащенные питательные среды высевается широкий спектр микроорганизмов, как аэробов, так и анаэробов. Экспериментально, а также клинически доказана роль анаэробов в генезе острого пиелонефрита.

Полученные в ходе российского исследования «ДАРМИС» (2011) результаты показали, что основным возбудителем инфекций мочевыводящих путей была Escherichia coli, которая обнаруживалась у 63,5% пациентов. При этом частота ее выделения существенно не зависела от неосложненного (64,6%) или осложненного (62,1%) течения заболевания. Учитывая, что антибактериальная чувствительность уропатогенов, выделенных у пациентов с осложненными и неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, несколько отличается, данные по этим формам инфекции мочевыводящих путей для Escherichia coli приведены раздельно (табл. 1) [9]. Следует отметить, что в ряде стран наблюдается рост штаммов Escherichia coli, устойчивых к фторхинолонам, что ограничивает их эмпирическое применение (табл. 2).

Лечение пиелонефрита легкого течения

Лечение больных острым пиелонефритом должно быть комплексным. На результаты терапии напрямую влияют два фактора: своевременное и адекватное восстановление уродинамики и рациональная стартовая эмпирическая антибактериальная терапия.

Выбор метода дренирования мочевых путей зависит от причины нарушения уродинамики, а также от стадии развития острого пиелонефрита. Оценка эффективности проводимой терапии должна осуществляться через 48–72 часа, коррекция – после получения результатов бактериологического исследования. Наиболее эффективной как с клинической, так и экономической точки зрения является ступенчатая антибактериальная терапия. В случае отсутствия факторов риска, способных значительно нарушить всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, антимикробные препараты назначаются перорально.

Антибактериальная терапия проводится длительно. Самые короткие курсы назначаются при первичном остром пиелонефрите в стадии серозного воспаления, их продолжительность составляет семь – десять дней. При остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести достаточно проведения пероральной терапии в течение 10–14 дней (уровень доказательности 1b, степень рекомендации B).

При уровне резистентности Escherichia coli

Использованные источники: umedp.ru

Диагностика острого пиелонефрита

Диагноз острого пиелонефрита ставится в случаях впервые возникшего инфекционно-воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе и тубуло-интерстициальной ткани почек, протекающего 4-8 нед с последующей благоприятной динамикой клинико-лабораторных симптомов и выздоровлением не позже, чем через 3-6 мес от начала заболевания.

Хронический пиелонефрит диагностируется при сохранении признаков болезни более 6 мес от ее начала или при наличии 2-3 рецидивов за этот период.

В активную стадию выражены клинические симптомы и показатели активности процесса, функция почек может быть сохранена или нарушена. При нарушении функции почек указывается тип и характер нарушения.

Под полной клинико-лабораторной ремиссией понимают следующие изменения:

  1. исчезновение клинических симптомов;
  2. нормализацию осадка мочи при обычном исследовании и по данным количественных методов исследования;
  3. возвращение к возрастным нормам показателей крови;
  4. исчезновение патологической бактериурии и высева патогенных микробов из мочи;
  5. восстановление функции почек.

Период частичной ремиссии — отсутствие клинических симптомов или слабая выраженность их, значительное уменьшение сдвигов в осадке мочи, отсутствие выраженных функциональных нарушений почек и изменений в крови.

О выздоровлении можно говорить при сохранении полной клинико-лабораторной ремиссии в течение не менее трех лет. Больного необходимо комплексно обследовать в условиях специализированного нефрологического стационара прежде, чем диагноз будет снят.

У амбулаторных больных в моче преобладает высев Е. coli, а при инфицировании в условиях стационара возрастает этиологическая значимость клебсиеллы, синегнойной палочки, энтерококка.

Лабораторная диагностика острого пиелонефрита.

  1. Осадок мочи: протеинурия менее 0,3-0,5 г/л; лейкоцитурия нейтрофильного характера.
  2. Бактериурия: норма 10 5 (100 000) микробных тел в 1 мл мочи, взятой обычным методом. ТТХ-тест, проба с тетрафенилтетразолия хлоридом.
  3. Количественные методы исследования мочи: норма пробы Каковского-Аддиса (за сутки лейкоцитов — 2 млн, эритроцитов — 1 млн, цилиндров — 10 000). Бактериологический метод определения бактериурии с использованием фазово-контрастной микроскопии (метод по Стенфилду-Веббу). Норма до 3 лейкоцитов в 1 мкл.
  4. У девочек одновременно исследование мочи из средней порции и мазок из отделяемого вагины.
  5. Посев мочи на флору — повторно, не менее 3 раз.
  6. Определение титров антибактериальных антител при пиелонефрите (свыше 1:160).
  7. Выделение с мочой бактерий, покрытых антителами при иммунофлюоресцентном исследовании.
  8. Динамика антител к липиду А.
  9. ДНК-зондовая диагностика сопоставима с полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
  10. Определение активности в моче Р-лизинов.
  11. Определение ИЛ-1 и ИЛ-6 в моче.
  12. Анализ суточной мочи на содержание солей (норма: оксалаты — 1 мг/кг/сут, ураты — 0,08-0,1 ммоль/кг/сут, или 0,6-6,0 ммоль/сут, фосфаты -19-32 ммоль/сут).

Исследование функции почек. При функциональных методах исследования почек при пиелонефрите могут быть выявлены следующие нарушения: при пробе Зимницкого — снижение концентрационной способности почек — гипостенурия или изостенурия. Нарушение функции концентрирования мочи свидетельствует о поражении межуточной ткани почки; нарушение функции почек по поддержанию КОС за счет снижения способности образования аммиака и пониженного выведения водородных ионов клетками канальцев почек; нарушение ацидо-аммониогенеза отражает функцию дистального отдела канальцев почек; определение содержания бета2-микроглобулина в моче. Значительное повышение отмечается при преимущественном поражении проксимальных канальцев почек. Норма бета2-микроглобулина в моче от 135 до 174 мкг/л. У больных пиелонефритом отмечено повышение его уровня в 3-5 и более раз.

К ультразвуковым изменениям при пиелонефрите относятся: увеличение поражений почки в объеме, расширение чашечек и лоханок, иногда возможно контурирование уплотненных сосочков. При вовлечении в процесс мочевого пузыря выявляются признаки утолщения слизистой оболочки, изменяется форма мочевого пузыря. Может быть дилатация дистального отдела мочеточника. В таком случае необходимо провести инструментальное обследование для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. Проводится цистография и микционная цистография.

Радиоизотопная ренография выявляет односторонность поражения, снижение секреторной активности паренхимы почек, замедление экскреторной функции. При этом наличие флюктуации в области выделительного сегмента кривой, ступенеобразный характер выведения фармпрепарата является косвенным признаком везико-ренального рефлюкса. По мере прогрессирования происходит снижение сосудистого сегмента ренограммы, секреторная фаза замедляется с уменьшением степени восхождения кривой, выделительный сегмент резко растянут во времени, уплощен.

Рентгеноконтрастное исследование позволяет выявить аномалии почек и мочевой системы, склерозирование почечной ткани. На рентгенограмме при остром необструктивном пиелонефрите выявляется сглаживание контуров сосочков, спазм чашечек, умеренная деформация и расширение, неодинаковая их величина, нечеткость контуров. Косвенными рентгенологическими признаками пузырно-мочеточникового рефлюкса является частичное одно- или двустороннее расширение дистального отдела мочеточника, заполнение мочеточника контрастным веществом на всем протяжении, нередко сочетающееся с тотальным расширением мочеточника, почечной лоханки и чашечек.

Компьютерная томография выявляет до 85% минимальных структурных повреждений почечной паренхимы.

Эндоскопические методы. Трансуретральная уретеропиелоскопия позволяет провести более тонкую диагностику пороков развития верхних мочевых путей, протяженность сегментарной дисплазии мочеточника, определить клапан или мембрану мочеточника. Только этот метод позволяет диагностировать мелкие сосудистые опухоли лоханки и чашечек (гемангиомы, папилломы), являющиеся нередко причиной многолетней микрогематурии неясной этиологии.

Достигнут прогресс в области пренатальной диагностики патологии почек. С 15-й недели внутриутробного периода УЗИ-скрининг позволяет диагностировать врожденные пороки развития почек (одно-, двусторонние аномалии, обструкции мочеточника, поликистоз почек, тяжелые почечные дисплазии.

Использованные источники: ilive.com.ua

Золотой стандарт – выявление бактериурии и лейкоцитурии в сочетании с анамнестическими и физикальными признаками пиелонефрита

1. Общий анализ крови

v нейтрофильный лейкоцитоз, реже лейкопения;

v сдвиг лейкоцитарной формулы влево;

v анемия (нормохромная);

2. Общий анализ мочи

v лейкоцитурия (хар-но для пиелонефрита);

v бактериурия (выявляют при количестве микробов >10 5 в 1 мл (проба по Нечипоренко)) (хар-но для пиелонефрита);

v протеинурия выражена минимально (она характерна для гломерулонефрита);

v гипостенурия (↓ плотности мочи);

v микрогематурия (немного эритроцитов в моче);

v щелочная реакция мочи (при инфицировании протеем, клебсиеллой и т.д.);

3. Бактериологический посев (с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам обязателен в следующих случаях)

v при остром неосложненном пиелонефрите – через 5-7 дней от начала лечения при отсутствии положительной динамики от эмпирической терапии у амбулаторных больных;

v при рецидиве хронического пиелонефрита;

v у стационарных больных (при поступлении);

v у пациентов с высоким риском осложнений пиелонефрита (больные с СД, с аномалиями развития и заболеваниями МВП, беременные, мужчины с простатитом и ДГПЖ, дети до 6 лет, пациенты с иммунодефицитными состояниями);

4. Посев на гемокультуру

v при наличии лихорадки или лейкопении;

v при подозрении на отдаленные очаги инфекции;

v при подозрении на иммунодефицитные состояния;

v глюкоза крови;

v С-реактивный белок;

6. Тест на беременность

8. Хромоцистоскопия при

Показания к госпитализации

v невозможность приема лекарств перорально (тошнота, рвота);

v наличие осложнений (АГ, шок, сепсис);

v необходимость урологического вмешательства (гнойный пиелонефрит, обструкция МВП);

v жидкость 2-2.5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение в зависимости от диуреза;

v физиотерапия (показана при хроническом пиелонефрите) после ↓t 0 тела, эрадикации возбудителя. Электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия;

v курорты (при хроническом пиелонефрите вне обострения) – Ессентуки, Железноводск.

Пиелонефриты. Принципы подбора антибактериальной терапии

Цели лечения

v клинико-лабораторное выздоровление;

v эрадикация возбудителя (абактериурия);

v отсутствие рецидивов;

v при невозможности эрадикации – нормализация клинико-лаборатоных показателей активности;

v предупреждение и устранение осложнений;

v жидкость 2-2.5 л/сут, при олигоурии и АГ – ограничение в зависимости от диуреза;

v физиотерапия (показана при хроническом пиелонефрите) после ↓t 0 тела, эрадикации возбудителя. Электрофорез со спазмолитиками, индуктотермия;

v курорты (при хроническом пиелонефрите вне обострения) – Ессентуки, Железноводск.

v восстановление нормального пассажа мочи;

v антибактериальная терапия (от 2 до 6 недель);

v спазмолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа, ганидор);

v при олигоурии – диуретики;

v борьба с дегидратацией (при полиурии, лихорадке);

v борьба с метаболическим ацидозом (бикарбонат Na per os или в/в);

v гипотензивная терапия (предпочтительны ингибиторы АПФ)

Принципы выбора антибиотиков:

Выбор зависит от возбудителя:

v β-лактамные а/б – грам+, грам- кокки, грам+ палочки;

v цефалоспорины (I – грам+; II – грам+, грам-; III – грам+, грам-, синегной.палочка; IV – гр+, гр-, синегной.пал.);

v аминогликозиды – грам- (нефротоксичен);

v ванкомицин – грам+, грам- (нефротоксичен);

v фторхинолоны (широкий спектр);

v сульфаниламиды (широкий спектр);

v нитрофураны – при беременности

Наилучший водный режим предполагает введение жидкости дробными дозами и выделение в объеме 1.5 л/сут. В этом случае а/б средства достигают адекватной концентрации в моче.

Контроль рН. При кислой – пенициллины, нитрофураны; при щелочной – аминогликозиды.

Критерии эффективности – клинические и бактериологические. Если нет р-та, через 3 дня меняют.

Профилактика

Своевременная ликвидация очагов инфекции, выявление бактериурии, назначение соответствующих а/б. Коррекция нарушений уродинамики. Периодическое исследование функции ранее поражённой почки, даже при отсутствии признаков активной инфекции.

Соблюдение асептики и обработки дез. растворами мочевых катетеров,

При частых рецидивах у женщин после исключения урологической патологии – длительное применение а/б в низких дозах (напр., фурадонина по 50 мг/сут).

У мужчин длительная вторичная профилактика показана при наличии хронического простатита.

У всех беременных в 1 триместре необходимо проведение бактериологического исследования мочи. При выявлении бактериурии назначают пенициллины или нитрофураны. В дальнейшем исследование мочи проводят ежемесячно до родов.

Противорецидивная терапии, основанная наповторении курсов сочетанной антибактериальной (10 дней каждого месяца) и фитотерапии (20 дней, следующих за применением а/б). Предполагают смену антибактериального препарата каждый месяц. Среди фитопрепаратов наиболее распространены клюквенный морс, отвар полевого хвоща, почечного чая, листьев берёзы

Использованные источники: studopedya.ru

Как распознать и лечить пиелонефрит: симптомы у детей, женщин и мужчин, стандарты терапии

Казалось бы, заболевания почек, должны относится к патологиям, которые не имеют полового или возрастного отличия. Однако разность строения мужской и женской мочеполовой системы, а также особенности эндокринной перестройки и возрастных физиологических изменений в органах мочевыделительной системы обуславливают то, что причины возникновения, развитие и симптомы пиелонефрита имеют некоторые отличительные особенности.

Это, в свою очередь, хоть и не кардинально, но сказывается и на лечении заболевания, и на то, что навыки диагностики и адекватной терапии пиелонефрита и других инфекций мочевыделительной системы необходимы не только нефрологам, но и врачам других специальностей: педиатрам, терапевтам, урологам, гинекологам, акушерам-гинекологам и венерологам.

Информация и видео в этой статье представлены исключительно в ознакомительных целях. После проведения соответствующих, а также сопутствующих анализов и обследований, врач назначает индивидуальное лечение, эффективность которого контролируется контрольными исследованиями.

Внимание! Игнорирование, халатное или самостоятельное лечение этой патологии рано или поздно приведёт к развитию почечной недостаточности, инвалидизации и, в лучшем случае, жизни с вынужденным еженедельным очищением крови на аппарате гемодиализа.

Определение и классификация патологии

Болезнь Пиелонефрит, что это такое?

Пояснения к рисунку – строение почки и изменения при пиелонефрите:

  1. Строма (оболочка).
  2. Малые чашечки.
  3. Пирамиды (мозговое вещество).
  4. Корковое вещество.
  5. Большая чашечка.
  6. Лоханка.
  7. Уретра (мочеточник).
  8. Скопление гноя.
  9. Воспаление ткани.
  10. Рубцы.
  11. Атрофия.

Пиелонефрит – это самостоятельная инфекционная болезнь бактериального характера, но она может быть и осложнением, вызванным другими патологиями.

При пиелонефрите в воспалительно-инфекционный процесс вовлекаются:

  • интерстициальная соединительная ткань, которая, большей частью, расположена в фиброзной капсуле стромы, но также есть в корковом и мозговом веществе;
  • большие и малые чашечки;
  • лоханка.

К сведению. В подавляющем большинстве, но не во всех 100% случаев, пиелонефрит развивается одновременно с другим патологическим состоянием – бактериурией (наличие в моче бактерий, превышающее 104 КОЕ/мл). Однако такая бактериальная загрязненность урины не всегда приводит к развитию инфекционного воспаления в тканях почки.

В отечественной медицине пиелонефрит принято характеризовать следующим образом:

  • по характеру течения – острый и хронический;
  • по наличию или отсутствию других урологических заболеваний – осложнённый (вторичный) и неосложнённый (первичный);
  • по локализации – односторонний (поражена одна почка) и двусторонний (инфицированы обе почки);
  • по характеристике воспалительного процесса – серозный, гнойный, некротический;
  • по возрастной категории – детский, старческий;
  • обусловленный беременностью – гестационный;
  • по стадии течения заболевания – активный, латентный, в фазе полной или частичной ремиссии.

Кстати, такие «диагнозы для почки» как сморщивание, апостематоз, карбункул, абсцесс или пионефроз – всё это разные проявления пиелонефрита, которые в нижеперечисленной международной классификации болезней ВОЗ попадают в раздел Болезни мочеполовой системы N15.

В МКБ 10 пересмотра болезнь Пиелонефрит кодируется так:

  • N10 – острый (+ В95.0:95.8 или В96.0:96.8), если надо указать конкретный бактериальный агент);
  • N11 – хронический (+ бактериальные агенты В95 или В96);
  • N0 – хронический, обусловленный пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
  • N1 – обструктивный;
  • N8 – необструктивный хронический неуточнённый;
  • N11.9 – хронический неуточнённый;
  • N12 – неуточнённый;
  • N14 – вызванный токсическим поражением тяжёлыми металлами или лекарствами;
  • N15 – другие тубуло-интерстициальные заболевания почек;
  • N9 – калькулёзный;
  • N8 – кистозный;
  • 0 – гестационный.

Причины заболеваемости

Множество проявлений этой патологии обусловлено разными способами её возникновения, которые можно сгруппировать в такие подгруппы:

  • У 90 % девочек и женщин пиелонефрит возникает из-за упомянутой выше бактериурии урины в мочевом пузыре, которое у женского пола встречается гораздо чаще, чем у мужчин, из-за короткой и широкой уретры. Первое место занимает инфицирование кишечной палочкой (см. гистограмму выше). Остальные 10% случаев причин пиелонефрита у женщин это:
    1. гинекологические заболевания;
    2. воспалительные заболевания гениталий;
    3. дефлорационный цистит;
    4. беременность;
    5. возрастные изменения тонуса мочеточника;
    6. атрофический кольпит;
    7. применение контрацептивов.
  • У мужчин, к основным факторам риска относятся разрастания тканей простаты различной этиологии, воспаление яичек и/или их придатков, а также семенных пузырьков.
  • Главной причиной пиелонефрита у детей считается везикулоуретральный рефлюкс – обратный заброс части урины в лоханки, обусловленный её затруднённым оттоком из-за низкого, по сравнению со взрослыми, давления жидкости. Частым приступам острого пиелонефрита у детей также способствуют физиологические особенности детского организма:
    1. неспособность полностью опорожнять мочевой пузырь;
    2. незрелость иммунной системы;
    3. предпочтительно нисходящем пути миграции бактерий при скарлатине, ангине, кариесе.
  • Гестационный пиелонефрит образуется из-за характерного турбулентного выхода мочи из мочевого пузыря (активное «кипение») и сдавления беременной маткой почек и мочеточников, что вызывает их расширение и обратный заброс урины в почки.
  • К независящим от пола и возраста причинам развития пиелонефрита относят:
    1. наличие хронических очагов бактериальной инфекции;
    2. сахарный диабет, артериальная гипертензия, уремия, мочекаменная болезнь, туберкулёз, поликистоз почек, нефроптоз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уролитиаз;
    3. аномалии строения мочевыделительных органов;
    4. снижение иммунитета;
    5. травмы, внутриполостные операции и некоторые манипуляции, например, катеризация;
    6. топографическая близость половых путей и прямой кишки;
    7. игнорирование правил личной интимной гигиены.

Внимание! Собственные нормальные или условно-патогенные бактерии, присутствующие в урине, в больничных условиях, за 1-2 суток, заменяются высоко резистентными внутрибольничными штаммами, протопластами и L-формами бактерий. Поэтому хронический пиелонефрит, возникший в стационаре, может поддерживаться и лечиться очень долго (в течение многих лет).

Симптоматика

В большинстве случаев проявления пиелонефрита не зависят от пола, возраста и причин возникновения, но острая форма патологии отличается от хронической.

Использованные источники: bolyatpochki.ru

Пиелонефрит стандарты

Cтатьи. Работа с контентом

Обзор прошедших мероприятий

Функциональная диагностика: обмен опытом

Пиелонефрит у детей раннего возраста: современные подходы к диагностике и лечению

В статье по данным зарубежных протоколов, отечественной литературы и собственных наблюдений рассматриваются вопросы классификации, диагностики и лечения пиелонефрита у детей раннего возраста. Представлены рекомендации по диспансерному наблюдению и вакцинации детей с пиелонефритом.

Pyelonephritis in young children: a modern approach to diagnosis and treatment

The article according to foreign reports, the national literature and own observations considered classification, diagnosis and treatment of pyelonephritis in young children. Provide recommendations for follow-up and immunization of children with pyelonephritis.

Терминология и актуальность. Пиелонефрит — это неспецифическое бактериальное воспаление почечной паренхимы и собирательной системы почек, проявляющееся картиной инфекционного заболевания, особенно у детей раннего возраста, характеризующееся лейкоцитурией и бактериурией, а также нарушением функционального состояния почек. Начиная с периода новорожденности, пиелонефрит является наиболее распространенным заболеванием детского возраста. Эпидемиологические исследования показывают, что у новорожденных пиелонефрит обнаруживается в 1-2,9% случаев, чаще у недоношенных, в грудном возрасте – у 2,5% мальчиков и 0,9% девочек. Эпидемиологические исследования, проведенные в Швеции, показали, что 8% девочек и 2% мальчиков в популяции имели по крайне мере один эпизод инфекции мочевой системы (ИМС) к возрасту семи лет. Изучение частоты ИМС у детей в Англии и в Финляндии показало, что с 1987 по 2003 гг. особенно выросла в популяции распространенность пиелонефрита у детей раннего возраста: у девочек — с 12,4 до 24,4 на 1000, у мальчиков — с 8,3 до 16,2 на 1000. Эпидемиологические исследования, проведенные в разные годы, свидетельствуют о половых различиях заболеваемости пиелонефритом среди мальчиков и девочек в разные возрастные периоды. По данным J. Winberg, частота инфекций мочевой системы у детей 1-го года жизни, включая пиелонефрит, выше у мальчиков в связи с ролью обструктивных уропатий, которые у мальчиков проявляют себя ранее, в дальнейшем же ИМС встречается у детей в популяции с частотой 11 на 1000 у мальчиков и 30 на 1000 у девочек. По данным Jodal U. (1994), полученным при эпидемиологическом обследовании 1177 детей с ИМС в возрасте от 0 до 10 лет, было установлено, что от 1 до 6 мес девочки болеют в 1,5 раза чаще, в 6-12 мес – в 4 раза, а в 1-3 года – в 10 раз чаще, чем мальчики.

Вопросы диагностики и классификации пиелонефрита у детей раннего возраста. Пиелонефрит бывает острый (первое манифестное проявление микробно-воспалительного процесса в тубулоинтерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системе) и хронический (диагноз хронический пиелонефрит используется только в РФ и ставится при наличии активности в течение более 6 мес или при возникновении ³2 эпизодов заболевания в течение 6 мес), обструктивный (с нарушением уродинамики) и необструктивный (без нарушений уродинамики).

Использованные источники: pmarchive.ru

Русский лекарь

Войти через uID

Каталог статей

Острый пиелонефрит — острое катаральное и/или гнойное (апостематозное) воспаление. Острый пиелонефрит чаще формируется у молодых женщин и проходит через 10—20 дней после короткого курса антибиотиков. У мужчин, детей и «иммуноскомпроментированных» лиц тяжесть и продолжительность пиелонефрита зависит в большей мере от общего преморбидного состояния пациента и адекватности лечения, чем от инфицирования.

Этиология. Ятрогения — инструментальное исследование мочевого тракта — важнейший фактор [Fukuoka H. et al., 1992].
Кандидоз верхних отделов мочевого тракта обычно возникает вследствие гематогенного распространения.
В некоторых сообщениях, однако, описываются острые пиелонефриты грибковой этиологии и папиллярный некроз, при которых первичным очагом инфекции являлся, как полагают, мочевой пузырь. Предположительно данные осложнения развивались на фоне существовавшей определенное время бессимптомной кандидурии.

Клинические проявления.
Общие симптомы: ознобы, лихорадка, обильное потоотделение, головная боль, различной выраженности миалгии, артралгии. При тяжелой интоксикации возможны тошнота, рвота. Описанная картина отражает наличие острого инфекционного заболевания и может характеризоваться более определенными симптомами основного (подлежащего) воспалительного процесса.

В анамнезе больных острым гематогенным пиелонефритом могут быть указания на перенесенные ангины, грипп, другие инфекции.
Как и при каждой острой инфекции, температурная кривая характеризуется быстрым подъемом, может быть постоянной или интермиттирующей. Ознобы повторяются, за ними следуют проливные поты, выраженная адинамия, возможна гипотензия.

При остром серозном пиелонефрите все названные симптомы могут быть не столь яркими, температура обычно на уровне субфебрильной, ознобов может не быть, хотя недомогание отчетливо.
Почечные симптомы: боли в поясничной области в той или иной форме присутствуют практически у каждого больного.
Боли могут быть разными, от выраженных, типа колики, до ощущения постоянного давления, напряжения и стягивания в зоне, ограниченной треугольником — позвоночник, нижние ребра и условная линия на уровне самой нижней точки топографии ребра.
Природа этих болей — «лоханочная». Восстановление уродинамики смягчает описанные неприятные ощущения.
Обычны полиурия, поллакиурия, возможна никтурия.

Не редкость такие признаки поражения мочевого пузыря, как частые (возможно ложные) позывы к мочеиспусканию.
В случае катарального пиелонефрита общее состояние остается удовлетворительным, кожные покровы не изменены. Умеренная тахикардия, язык влажный, может быть слегка обложенным.
Живот мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Почки в такой ситуации обычно не увеличены, пальпация их безболезненна.

Пиелонефрит, вызванный протеем, протекает чаще тяжело, нередко осложняется полиорганной недостаточностью (печеночно-почечной) и бактериемическим (эндотоксическим) шоком.

Апостематозный нефрит неоднороден.
J.Huang и соавт. (1992) рассматривают 3 типа такого нефрита: очаговый, диффузный и «мультиочаговый».
Лучшим диагностическим методом является компьютерная томография.
При гнойном пиелонефрите налицо признаки тяжелой интоксикации, тахикардия, возможно увеличение печени и селезенки.
Пальпация почек всегда болезненна, размеры их увеличены.
При пальпации брюшной полости в зоне расположения почек можно определить напряжение мышц.
Сотрясение почек также болезненно.
Острый гнойный пиелонефрит имеет практическую значимость среди возможных причин декомпенсации СД.
Тяжесть острого пиелонефрита зависит от типа, длительности течения и частоты декомпенсации диабета.
Гнойный паранефрит и глубокие деструктивные формы пиелонефрита чаще возникают на основе ИЗСД.
Урогенный острый пиелонефрит чаще сразу начинается гнойным воспалением.
Такие больные жалуются на боли в проекции той или иной почки. Локализация болей может быть в проекции мочеточников, в этом случае больные будут жаловаться на боли в животе в правом или левом фланке. Отличительная черта таких болей — иррадиация вниз по ходу мочеточника, и почти всегда они сопровождаются дизурией.

Особая форма острого пиелонефрита — эмфизематозный пиелонефрит.
Он характеризуется тяжелым гнойным поражением почечной паренхимы и периренальной ткани с образованием газа. Чаще всего эмфизематозный пиелонефрит возникает у больных СД — до 95%, описан при ДВС-синдроме. Этиологический фактор — E.coli, Klebsiella pneumoniae, Aerobacter и Proteus, у отдельных больных находят Candida и Cryptococcus neoformans.
Наиболее адекватна диагностика с помощью УЗИ и КТ. Лечение хирургическое. Неоперированные больные погибают в 100% случаев против 30% оперированных.
Возможно развитие острого пиелонефрита после различных операций на мочевых путях. Отличает их непредсказуемость микрофлоры, что может определять и тяжесть течения самого пиелонефрита.

Острый пиелонефрит у детей.
Преобладают общие проявления интоксикации. Характерны высокая температура, тяжелое общее состояние, судороги, возможен коллапс.
Часто острый пиелонефрит сопровождается недержанием мочи.
Могут иметь место различные проявления поражения желудочно-кишечного тракта: упорные рвота, тошнота, боли в животе, поносы.

Диагностика. При постановке диагноза острого пиелонефрита большое значение придается лабораторным показателям.
В частности, почти у всех больных наблюдаются изменения состава периферической крови, что проявляется лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и умеренной нормохромной анемией. СОЭ повышена у всех больных.
Выделяются положительные остро фазовые пробы. Изменения мочи: наиболее типичны нарушения концентрационной способности почек. Относительная плотность мочи редко превышает 1,012-1,014.
Реакция мочи, как правило, кислая, но некоторые виды бактерий могут нейтрализовать реакцию и даже вызвать ощелачивание мочи.
Довольно закономерна протеинурия, однако суточная потеря белка редко превышает 1,0 г.
При выраженной лейкоцитурии уровень белка в моче повышается более значительно.
Изменения осадка могут варьировать. В частности, лейкоцитурия, являющаяся наиболее серьезным подтверждением патологического процесса, может исчезать и возможно чередование пиурии с нормальными анализами мочи.
Считается, что все может зависеть от закупорки мочеточника на больной стороне и поступления мочи из здоровой почки.
Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных.
Макрогематурия типична для некроза почечных сосочков. В осадке мочи могут выявляться все варианты цилиндров.

Обязательным для больных острым пиелонефритом является бактериологическое исследование.
Посевы мочи (с обязательным подсчетом числа микробных тел в 1 мл мочи) дают положительные высевы в 85% случаев, однако почти всегда это комменсалы, реже — грибы и вирусы.
Серологические исследования выявляют наличие повышенного содержания AT против тех или иных бактерий, иногда — против так называемого поливалентного антигена [Kunin С, 1974).
Однако параллелизм между микробиологическими и клиническими проявлениями не всегда удается выявить.

Ультразвуковое исследование является обязательным при подозрении на пиелонефрит. При этом выявляется изменение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения, а при наличии абсцесса уточняют его локализацию и величину.
Рентгенологическое исследование крайне важно для установления диагноза.
На обзорном снимке плохо контурируются мышцы на стороне поражения. При этом на месте расположения больной почки определяется диффузное затенение и наличие своеобразного «ореола» вокруг почки вследствие отека околопочечной клетчатки.
Иногда удается уловить небольшой склероз клетчатки на стороне больной почки. При проведении экскреторной урографии выявляется снижение функции почки на этой же стороне.

Важный симптом — снижение подвижности больной почки, что особенно хорошо устанавливается на снимке, сделанном во время вдоха больного.

Морфологические изменения. Паренхима почек в различной степени разрушена и инфильтрирована полинуклеарами.
В корковом веществе могут быть мелкие и крупные абсцессы с разрушением клубочков и канальцев. Небольшим повреждениям подвергаются канальцы и в менее тяжело пораженных участках.
В отечной интерстициальной ткани и просветах канальпев имеются полиморфноядерные лейкоциты.
Клубочки резистентны к острым воспалительным изменениям и остаются нормальными даже в участках, где канальцы резко изменены.
В редких случаях клубочки бывают инфильтрированы лейкоцитами.
Такие изменения описываются как инвазивный гломерулит.
Изменения захватывают почку неодинаково, широко распространенные воспалительные зоны могут соседствовать с участками нормачъного строения почки.
В целом воспаление почечной ткани может быть серозным и гнойным, возможно развитие карбункула, абсцесса вплоть до формирования апостематозного нефрита.

Лечение острого пиелонефрита принципиально не отличается от схем лечения инфекции мочеполовых путей, поэтому все сложные вопросы, связанные с терапией острого пиелонефрита, описаны в разделе лечения ИМП (инфекций мочевых путей).

Использованные источники: ruslekar.com

Статьи по теме