Дифференциальная диагностика пиелонефрита в таблицах

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита основывается на данных анамнеза кли­нических симптомов и специальных методов исследования. Среди послед­них особое место занимает анализ мочи.

При изучении анамнеза особое внимание следует уделять выявлению недавно перенесенного гнойного процесса, а также предшествовавшим ата­кам пиелонефрита (обострение хронического пиелонефрита), что имеет важное значение для прогноза и лечения. Нужно учитывать, что острый пиелонефрит может осложнить течение не только острогнойных процессов, но и хронических (вяло текущий сепсис, подострый септический эндокар­дит и др.).

При исследовании мочи необходимо обращать внимание на три об­стоятельства:

  1. при гематогенном пиелонефрите изменения со стороны осадка мочи могут отсутствовать в течение нескольких первых дней забо левания;
  2. у больных любым острогнойным заболеванием иногда опреде ляются в моче патологические элементы (белок, цилиндры, эритроциты и др. как следствие воздействия микробных токсинов и продуктов повышенной катаболизма;
  3. наличие в моче гноя может быть вызвано другой локализа цией воспалительного процесса (простата, нижние мочевые пути).

Для острого пиелонефрита характерна олигурия, высокий удельны) весмочи, протеинурия, пиурия, гематурия и бактериурия, иногда цилиндр урия. Олигурия и высокий удельный вес мочи зависят от значительные потерь жидкости через легкие и кожные покровы, а также от повышенной катаболизма.

Протеинурия обычно колеблется в пределах 1-3%0. Иногда — умеренное количество гиалиновых цилиндров, реже эпителиаль ных. При более длительном или более тяжелом процессе находят зер нистые и даже восковидные цилиндры. Патогномоничными для пиелоне фрита являются лейкоцитарные цилиндры. Наличие цилиндров позволяв’ уточнить почечное происхождение пиурии.

Гематурия большинства больных микроскопическая, но может быть i макроскопической. Возникновение почечной колики и макрогематурш во время острого пиелонефрита может наблюдаться при некрозе почечны: сосочков.

Важнейшим симптомом пиелонефрита является интенсивная пиурия. Она отсутствует в первые дни гематогенного заноса инфекции в почки и: отдаленного очага, а также при непроходимости мочеточника.

Бактериурия часто предшествует началу пиелонефрита и является по стоянным его симптомом. Ее находят у многих больных и после исчезновения клинических проявлений заболевания. Бактериурия определяется в большинстве случаев бактериоскопическим методом.

Однако для уточне­ния вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам необходимо бактериологическое исследование и дифференциальная диагностика острого пиелонефрита.

При подсчете бактерий у 95% больных обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи. Моча является хорошей средой для размножения микробов, и большое их количество находят даже при небольшом поступлении из воспалительного очага в почке. Малое количество бактерий может наблюдаться при наруше­нии проходимости мочеточника.

Хромоцистоскопия дает возможность определить состояние мочевого пузыря и функции почек. При остром пиелонефрите может быть видно вы­деление мутной мочи из устья мочеточника пораженной почки (или обеих почек), а также замедленное или ослабленное выделение индигокармина.

С помощью обзорной рентгенограммы удается установить наличие кон­кремента, увеличение размеров почки, нечеткость или отсутствие контуров латерального края поясничной мышцы при переходе воспалительного про­цесса на паранефрий.

Дифференциальный диагноз проводят между острым пиелонефритом и общеинфекционными заболеваниями, а также между острым пиело­нефритом и другими воспалительно-гнойными процессами почек, мочевых путей и половых органов.

Дифференцировать острый пиелонефрит от общеинфекционных заболе­ваний, в частности брюшного тифа, малярии, сепсиса, приходится в основном при отсутствии местных проявлений заболевания.

До ликвидации в нашей стране малярии ошибочный диагноз при остром пиелонефрите ставился часто. В местностях эндемии малярии ознобы, со­провождающиеся повышением температуры и последующим сильным по­том, естественно, наводили на мысль о малярии. Отсутствие плазмодиев в крови и пиурия позволяют установить правильный диагноз.

Дифференциальный диагноз с брюшным тифом проводят на основании характерных для тифа изменений языка, брадикардии, сыпи, увеличения селезенки, лейкопении и т. д.

Острый пиелонефрит может быть одним из проявлений сепсиса или же одиночным следствием заноса инфекции в почку из отдаленного гнойного очага. В первом случае имеются и другие локализации болезненного про­цесса, во втором — картина развивается по типу острого пиелонефрита. Выявление и ликвидация очага инфекции имеют большое значение.

Затруднение в дифференциальной диагностике между пионефрозом и острым пиелонефритом возникает в периоды обструкции мочеточника с нарушением оттока гноя из пиелонефротического мешка. Из расспроса больных удается уточнить длительность заболевания почки при пионеф­розе; больные зачастую рассказывают, что моча у них постоянно была мутной, но стала прозрачной в момент ухудшения их состояния, появления озноба и повышенной температуры.

В таких случаях при исследовании мочи отмечают уменьшение количества лейкоцитов, несмотря на ухудше­ние общего состояния. Почка бывает увеличенной. Весьма существенную помощь в диагностике пиелонефрита может оказать тест сравнительного лейкоцитоза (определение числа лейкоцитов в крови, взятой из кожи пальца руки, кожи поясничной области в зоне правой и левой почки).

У каждого больного острым пиелонефритом или с подозрением на ост­рый пиелонефрит необходимо тщательно исследовать нижние мочевые пути и предстательную железу. Причиной озноба, лихорадки, пиурии может оказаться острогнойное заболевание этих органов. Следует не забывать, что острый простатит может осложниться острым пиелонефритом.

Использованные источники: medclin.ru

Дифференциально-диагностические признаки хронического пиелонефрита, хронического гломерулонефрита и гипертонической болезни.

В основе развития реноваскулярной АГ лежит окклюзивное поражение почечной артерии и ее основных ветвей врожденного и приобретенного характера. Наиболее частой причиной стеноза почечной артерии является атеросклероз и фиброзно-мышечная дисплазия.

Из клинических признаков обращают на себя внимание:

— ассиметрия давления и пульса;

— шумы при аускультации над почечными артериями;

— картина глазного дна, соответствующая злокачественной гипертонии;

— при экскреторной урографии – уменьшение одной почки;

— необъяснимая или впервые возникшая азотемия;

— начало на фоне облитерирующих заболеваний периферических сосудов;

— внезапное утяжеление АГ, особенно у пожилых.

Диагностика гемодинамических АГ затруднений обычно не вызывает. На первый план выступают проявления основного патологического процесса. АГ часто систолическая и обычно не доминирует.

Коарктация аорты – врожденный порок этого крупного сосуда, заключающийся в сужении или полном перерыве его ниже места отхождения левой подключичной артерии. Этот порок развития диагностируется в раннем детском возрасте. Характерны жалобы на головные боли, головокружение, шум в ушах, пульсацию в голове, носовые кровотечения, одышку, боли в грудной клетке, связанные с давлением колотералей на окружающие ткани. Одновременно слабость, боли и судороги в мышцах ног, зябкость стоп. Интенсивная пульсация сосудов шеи, головы. АД на руках повышено, на нижних конечностях – понижено. При аускультации – систолический шум у основания сердца, проводящийся на сосуды шеи, спину. При рентгенологическом исследовании – аортальная конфигурация сердца и узурация нижних краев IV-VIII ребер.

Перечисленные признаки позволяют уже при обычном осмотре заподозрить коарктацию аорты, а затем с помощью инвазивных методов уточнить ее характер.

Одной из частых ошибок является диагностика гипертонической болезни у пациентов с атеросклерозом аорты. Отличительными признаками АГ при выраженном атеросклерозе являются ее систолический характер, пожилой возраст больных, проявления ИБС, загрудинная пульсация, акцент II тона над аортой с металлическим оттенком, систолический шум над аортой.

При недостаточности клапанов аорты характерно изолированное повышение систолического давления на фоне низкого диастолического давления. Систолическое давление на ногах превышает систолическое давление на руках на 45-80 мм рт. ст.

У лиц пожилого возраста чаще встречается изолированная систолическая гипертония. С возрастом она повышается и является фактором риска сердечно-сосудистых осложнений АГ. Эта форма гипертонии чаще встречается в возрасте старше 60 лет, особенно у женщин с избыточной массой тела.

Важное значение в структуре вторичных АГ имеют эндокринные формы, связанные чаще всего с поражением надпочечников, гипофиза, щитовидной железы.

При патологии надпочечников:

— поражение коры надпочечников: первичный альдостеронизм, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников;

— поражение мозгового слоя надпочечников: феохромоцитома;

При патологии гипофиза: акромегалия.

При поражении щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз.

Первичный альдостеронизм (синдром Кона).

Аденома коры надпочечников — 70 %.

Двусторонняя гиперплазия коры надпочечников – 30 %.

Первичный альдостеронизм чаще наблюдается у женщин в возрасте 35-50 лет.

Клинические проявления: АГ чаще высокая, стабильная, но иногда отмечается кризовое течение, мышечная слабость, миалгия, парестезии, судороги, полиурия, никтурия, щелочная реакция мочи, умеренная протеинурия, гипоизостенурия. Развивается гипокалиемия, метаболические изменения на ЭКГ. В плазме крови – высокий уровень альдостерона и низкая активность ренина.

Для подтверждения диагноза уточняют функциональное состояние надпочечников и используют методы топической диагностики (рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография).

В основе болезни Иценко-Кушинга лежит гиперсекреция АКТГ, обусловленная аденомой передней доли гипофиза, и сопровождающаяся двухсторонней гиперплазией надпочечников. В основе синдрома Иценко-Кушинга лежит аденома или рак надпочечников.

В 15-20 % случаев могут быть АКТГ продуцирующие внегипофизарные опухоли.

Во всех случаях основные клинические проявления синдрома и болезни Иценко-Кушинга обусловлены гиперкортицизмом.

АГ наблюдается во всех формах гиперкортицизма, чему способствует высокий уровень кортизона и повышенная секреция дезоксикортикосткрона.

АГ носит постоянный характер с тенденцией к постепенному возрастанию. Кризы, как правило, не наблюдаются. Изменяется внешний вид больного: происходит перераспределение жира с преимущественным его отложением на лице (“лунообразное лицо”), груди, животе с одновременным истончением дистальных отделов конечностей, красные стрии, гирсутизм, отечный синдром. Наблюдается стероидный остеопороз, стероидный диабет. В крови и моче – повышение уровня кортизона. Для уточнения диагноза: дексаметазоновые пробы, уровень АКТГ в плазме крови.

Распространенность феохромоцитомы до 1 % среди больных с АГ. Более чем в 80 % случаев – это доброкачественная опухоль мозгового слоя надпочечника, продуцирующая катехоламины. У 10 % феохромоцитома локализуется вне надпочечников.

У 10 % прослеживается семейная предрасположенность.

Выделяют следующие варианты течения АГ:

— кризовое – гипертонические кризы на фоне нормального или повышенного АД;

— постоянная (стабильная) АГ без гипертонических кризов.

Гипертонический криз сопровождается:

— выраженной потливостью, похолоданием конечностей;

— расстройством зрения и слуха;

— тремором, чувством сильного страха.

Кризовое течение может осложниться нарушением мозгового кровообращения, отеком легких.

Продолжительность криза чаще не более 30-60 минут.

С диагностической целью для провокации криза используют пальпацию брюшной стенки, выявлении при кризе гипергликемии и глюкозурии.

Отмечается повышение содержания катехоламинов и метаболитов в крови и моче. Положительные результаты пробы с празозином и ортостатические пробы. Проводится УЗИ, компьютерная томография надпочечников, забрюшинной клетчатки.

АГ наблюдается на фоне недостаточности уровня тиреоидных гормонов (гипотиреоз). Чаще болеют женщины в возрасте 40-60 лет. Больше повышается диастолическое АД, чем систолическое. В 30-60 % выявляется брадикардия. Наличие клинических симптомов гипотиреоза, АГ, определение в крови уровня гормонов щитовидной железы и ТТГ позволяют правильно поставить диагноз.

При тиреотоксикозе развивается систолическая АГ при нормальных или пониженных величинах диастолического АД. Диагностика тиреотоксикоза у больных с яркими клиническими симптомами не вызывает затруднения.

Диагноз акромегалии, протекающей с АГ, как правило, не вызывает затруднений из-за типичных изменений внешности больного. Но при медленном нарастании симптомов, эти больные расцениваются как лица, страдающие гипертонической болезнью. Диагноз подтверждается при рентгенографии области турецкого седла и определении СТГ в крови.

Встречаются АГ, обусловленные заболеваниями нервной системы. Это менингиты, энцефалиты, абсцессы, опухоли головного мозга. При этих патологических процессах развивается внутричерепная гипертензия, проявляющаяся сильными головными болями, брадикардией, застойными изменениями на рентгенограммах черепа.

Нейровегетативный вариант криза при гипертонической болезни напоминает пароксизмальную гипертензию у больных с гипоталамическими расстройствами, причиной которых может быть опухоль гипоталамуса, нейроинфекция, закрытые травмы черепа, интоксикации.

Подъемы АД обычно умеренные, но с яркой симптоматикой гипоталамического синдрома: беспокойство, страх, дрожь, озноб, потливость, тахикардия, полиурия.

У беременных женщин различают 3 типа гипертонии:

— хроническая АГ ( до или в первые 20 недель беременности);

— преэклампсия (АГ и протеинурия выше или равная 0,3 г/сут);

— гестационная АГ (изолированное повышение АД после 20 недель беременности).

Прогноз для женщин и плода при гестационной гипертонии наиболее благоприятен.

Только после исключения вторичного характера АГ может быть поставлен диагноз гипертонической болезни.

Использованные источники: infopedia.su

История болезни
Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления

АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Кафедра ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. д. м. н.

Преподаватель асс. к. м. н.

студентка 406 группы

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть).

Возраст: 24 года

Выполняемая работа и должность: инструктор в фирме

Дата поступления: 05.09.2000г.

Дата выписки: 26.09.2000г.

Клинический диагноз: Хронический пиелонефрит, первичный, правосторонний, в фазе активного воспаления.

На момент поступления: больная предъявляет жалобы на тянущие боли в поясничной области. Частое, болезненное мочеиспускание в малых колличествах.

На момент осмотра: больная предьявляет жалобы на слабую боль ноющего характера в поясничной области. Частое мочеиспускание в малых колличествах.

Считает себя больной с 1980 года, когда впервые у больной появился острый пиелонефрит, причину которого не знает. Было проведено лечение и в последующие 2 года после наблюдения в поликлиннике был поставлен диагноз:хронический пиелонефрит.

В 1989 году появились незначительные боли ноющего характера, частое болезненное мочеиспускание, пастозность лица. Больной было предложено санаторно-курортное лечение в г. Анапа, которое дало положительные результаты.

В 1998 году появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание было частое, болезненное. Вызвала скорую помощь, которая доставила ее в 3 городскую больницу. Было проведено обследование, результаты которого оказались в норме. Больную отпустили домой и назначили спазмолитики.

25.09.2000г. появились сильные приступообразные боли в поясничной области, которые иррадиировали вниз живота. Мочеиспускание частое, болезненное. Обратилась в поликлинику и была направлена на УЗИ почек, где обнаружили соли в обеих почках. Больная бала направлена в 3 городскую больницу для обследования и прохождения лечения.

Родилась в Сковородино, в рабочей семье первым ребенком. В развитии не отставала от сверстников. Пошла в школу в 7 лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 22 года.

Образование – высшее. Работает инструктором Профессиональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая неделя нормированные.

Перенесенные заболевания: В 1984 году перенесла болезнь Боткина. В 1989 году болела тонзилитом. Осложнений после перенесенных заболеваний не наблюдает.

Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболезненные, по пять дней, через 28.

Семейное положение: не замужем, детей нет.

Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.

Материально обеспечена удовлетворительнно. Питание регулярное, разнообразное, полноценное. Гигиенические нормы соблюдает.

Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по праздникам.

Имеется аллергическая реакция на пенициллин, в виде отека на месте введения. На другие аллергены реакцию отрицает.

Переливания крови не было.

Вирусный гепатит, туберкулез, вен. заболевания, брюшной и сыпной тифы отрицает.

За последние 6 месяцев за пределы города не выезжала. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.

Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа крови III Rh+

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Поведение адекватное.

Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг. Нормостенический тип конституции.

Температура тела 36,7 С.

Кожные покровы не изменены,обычной окраски, чистые, влажные. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеки на голенях, пастозность лица.

Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные не пальпируются

Молочные железы: правильной формы, соски симметричные, уплотнения не пальпируются.

Мышечная система: Развита хорошо. Болезненности при пальпации нет.

Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.

Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.

Тип дыхания – грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Ключицы расположены симметрично. Ход ребер косой. Эпигастральный угол прямой.

Позвоночник не деформирован. лопатки расположены на одном уровне

Использованные источники: studentmedic.ru

Классификация пиелонефрита

Классификация пиелонефрита

Деление пиелонефрита на «первичный» и «вторичный» в известной степени условно.

Первичный хронический пиелонефрит (ПХП) протекает без видимого анатомического поражения мочевыводящих путей.

Вторичный хронический пиелонефрит (ВХП) развивается чаще на фоне мочекаменной болезни, нефроптоза, аномалий развития, когда по клиническим проявлениям часто доминирует фоновая урологическая патология, вследствие чего пиелонефрит как бы растворяется в ней, выступая лишь осложнением. Внедрение в клиническую практику современных методов обследования, позволяющих оценивать состояние мочевых путей позволили установить, что нарушения уродинамики и почечной гемодинамики почти в 100% предшествуют развитию пиелонефрита.

Таким образом, понятие о первичности или вторичности пиелонефрита теряет под собой почву, пиелонефрит все более четко предстает как процесс вторичный, «вторая болезнь», что, однако не ставит под сомнение его нозологическую самостоятельность.

Классификация пиелонефрита по типам течении

♦ латентный тип течения — отсутствие четкой смены обострений и улучшений, клинические и лабораторные симптомы выражены слабо;

♦ рецидивирующий тип — обострения проявляются яркой клинико-лабораторной симптоматикой, исчезающей или существенно уменьшающейся во время ремиссий; частота обострений не более 1-2 раз в год;

♦ некоторые авторы выделяют непрерывно-рецидивирующий тип течения — когда наблюдаются стойкие мочевой, интоксикационный синдромы, а также экстраренальные проявления, не поддающиеся лечению.

Примеры формулировки диагноза пиелонефрита

◊ Хронический двусторонний пиелонефрит, обострение, непрерывно-рецидивирующее течение. ХПН I.

◊ МКБ. Мелкие конкременты обеих ночек. Вторичный хронический пиелонефрит, неполная ремиссия, латентное течение. ХПН II.

◊ Аномалия развития мочевыделительной системы, удвоение почки справа. Вторичный хронический пиелонефрит, обострение, рецидивирующее течение. ХПН І.

Классификация пиелонефрита по активность болезни

♦ Активная стадия — выраженность клинических и лабораторных симптомов максимальна, трудоспособность ограничена, существенно снижено качество жизни.

◊ лейкоцитурия (более 10 в поле зрения);

◊ лихорадка (более 37°С);

◊ бактериурия (для взрослых общее микробное число (ОМЧ) более 10 5 /1 мл);

♦ Частичная клинико-лабораторная ремиссия — ослабевают (исчезают) наиболее типичные проявления болезни:

◊ интоксикационный синдром слабо выражен;

♦ Полная клинико-лабораторная ремиссия — временно ослабевают (исчезают) признаки болезни:

Использованные источники: medobook.com

Статьи по теме