Амбулаторная карта больного пиелонефритом

Диспансеризация больных пиелонефритом

После выздоровления лица, перенесшие острый пиелонефрит, должны ставиться на диспансерный учет, с которого снимаются не ранее чем через 1 год при услозии нормальных анализов мочи и отсутствия бактериурии. Находясь на диспансерном наблюдении по поводу перенесенного острого пиелонефрита, больные сдают мочу в первые 2 месяца с периодичностью 1 раз в 2 недели, потом — 1 раз в 1 месяц в течение года.

Кроме общего анализа мочи, обязательно проводится анализ мочи по Нечипоренко, определяются степень бактериурии, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, наличие активных лейкоцитов. Также необходимо следить за состоянием периферической крови. При сохранении изменений со стороны мочи больные наблюдаются 3 года.

Если нет эффекта от проведенного лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом. При выявлении обострения заболевания обязательно проводится госпитализация в стационар. При неактивном течении хронического пиелонефрита анализ мочи проводится с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Если выявлены симптомы хронической почечной недостаточности, временной промежуток между периодами диспансерного обследования сокращается.

Очень важно следить за состоянием артериального давления (крайне желательно двукратное суточное измерение артериального давления — утром, лежа в постели, и вечером, перед сном), скоростью клубочковой фильтрации, показателями относительной плотности мочи (проба Зимницкого). Важно оценивать состояние глазного дна на осмотрах у окулиста, а также оценивать динамику нарастания азотистых шлаков (креатинина, мочевины и др.) в сыворотке крови. В зависимости от прогрессирования хронической почечной недостаточности и ее стадии исследования проводят 1 раз в 1-3 месяца.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Использованные источники: vikidalka.ru

История болезни
Острый левосторонний пиелонефрит

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии

Дата и время поступления в стационар

место жительства:г. Тула

Жалобы при поступлении

· Больная предъявляет жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область.

· Повышение температуры до 38,5 0 С с ознобом, двукратную рвоту.

· Слабость, чувство разбитости.

Больной себя считает с 14.10.01, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15.10.01 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту работы, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. В связи с чем экстренно госпитализирована в клинику ММА для дальнейшего обследования и лечения.

Больная родилась в 1978 году 1-м ребенком в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. С семи лет пошла в школу, учеба давалась легко. После школы получила высшее медицинское образование. В настоящее время работает врачом в ММА им. Сеченова.

Семейный анамнез:Замужем с 19 лет, детей не имеет. В данный момент проживает с мужем. Жилищные и материальные условия больную удовлетворяют. Питание регулярное, четырех разовое, полноценное, домашнее.

Аллергологический анамнез:Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено.

Вредные привычки:Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит.

Эпидемиологический анамнез: Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала.

Акушерско-гинекологический анамнез:менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей нет. С 2000 г. (22 года) – страдает хроническим сальпингоофоритом. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой.

Наследственность:Отец – мочекаменная болезнь. Сестра – пиелонефрит. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел.

Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты.

1987 г. – грыжесечение по поводу паховой грыжи.

1989 г. – аппендэктомия.

1997 г. – лимфаденэктомия шейных лимфоузлов справа (подозрение на лимфогранулез).

На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 36,7 С.

Состояние кожных покровов

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: справа, на 2 см. ниже сосцевидного отростка, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления; в правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец длиной 6 см, без признаков воспаления; над паховым каналом справа имеется поперечный послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожно-жировой складки на лопатке 2 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.

Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Эластичность грудной клетки в пределах нормы. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках в норме.

В области над- и подключичных ямок, во всех межреберьях по l. medioclavicularis, l. acillars media, l. scapularis, в надлопаточной области, в межлопаточной и подлопаточной области справа и слева – ясный легочный звук.

Верхушки правого и левого легкого выступают спереди над ключицей – 4 см. Высота стояния верхушек сзади – уровень остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига: справа – 6 см., слева – 7 см.

Использованные источники: studentmedic.ru

Медицинская карта амбулаторного больного

Тип документа: Карта

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Если по отношению к пациенту проводятся медицинские мероприятия, то медицинская карта является обязательной первичной документацией, содержащей все данные относительно лечения больного. Она оформляется при непосредственном обращении или поступлении пациента в медучреждение.

Как заполняется медицинская карта?

Она состоит из двух бланков – с оперативными и долговременными данными.

Оперативная информация состоит из:

  • данных о первичном обращении больного;
  • специальных вкладышей для больных ОРЗ.

Долговременная информация находится вначале карты и содержит:

  • паспортные данные больного;
  • группу крови и резус-фактор;
  • наличие инфекционных болезней или аллергических реакций;
  • диагностические заключения и данные о профосмотрах.

Временная утрата работоспособности указывается в карте. Также карта содержит информацию о комплексе лечебных мероприятий, назначенных препаратах, а также рекомендациях относительно состояния здоровья.

Использованные источники: dogovor-obrazets.ru

Хронический пиелонефрит. Хронический цистит

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2010 (Приказ №239)

Выставочный центр » Көрме «

31 октября-2 ноября 2018

Ваш промокод : AZD18MEDE

Бесплатный билет по промокоду!

Астана, выставочный центр » Көрме «

31 октября — 2 ноября

Ваш промокод : AZD18MEDE

Получить бесплатный билет по промокоду!

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Хронический . Хронический цистит»

Код по МКБ-10: N 11.1; N 30.1

Классификация

Классификация (М.Я. Студеникин, А.Г. Думнова, 1976):

1. По течению — острый, хронический.

2. Осложненный (указать врожденный порок развития).

4. По функции почек (5 стадий по скорости клубочковой фильтрации).

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: боли в поясничной области, отеки, изменения в анализах мочи, гипертермия.

Физикальное обследование: боли в пояснице, живота, рези при мочеиспускании.

Лабораторные исследования: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, бактериурия, лейкоцитурия, протеинурия, посев мочи.

Инструментальные исследования:

1. УЗИ почек: признаки пиелонефрита, неровность контуров почек, деформация чашечно-лоханочной системы, наличие врожденной почечной патологии, при допплерографии сосудов почек — почечный кровоток нарушен в различной степени.

2. Внутривенная урография — функция почек снижена, признаки пиелонефрита с различной степенью деструктивных изменений.

3. Цистография — контуры мочевого пузыря ровные, четкие, признаки или отсутствие признаков цистита.

4. Цистоскопия — признаки хронического цистита различных форм.

Показания для консультации специалистов: кардиолога, невропатолога и окулиста для оценки изменений микрососудов глаза или при наличии артериальной гипертензии.

Минимум обследования при направлении в стационар:

3. Проба Зимницкого.

4. Креатинин, общий белок, трансаминазы, тимоловая проба и билирубин крови.

Основные и дополнительные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров), гематокрит.

2. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины.

3. Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца.

4. Определение общего белка, сахара.

5. Определение АЛТ, АСТ, холестерина, билирубина, общих липидов.

Использованные источники: diseases.medelement.com

Диспансеризация больных пиелонефритом

После выздоровления лица, перенесшие острый пиелонефрит, должны ставиться на диспансерный учет, с которого снимаются не ранее чем через 1 год при услозии нормальных анализов мочи и отсутствия бактериурии. Находясь на диспансерном наблюдении по поводу перенесенного острого пиелонефрита, больные сдают мочу в первые 2 месяца с периодичностью 1 раз в 2 недели, потом — 1 раз в 1 месяц в течение года.

Кроме общего анализа мочи, обязательно проводится анализ мочи по Нечипоренко, определяются степень бактериурии, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам, наличие активных лейкоцитов. Также необходимо следить за состоянием периферической крови. При сохранении изменений со стороны мочи больные наблюдаются 3 года.

Если нет эффекта от проведенного лечения, больные переводятся в группу с хроническим пиелонефритом. При выявлении обострения заболевания обязательно проводится госпитализация в стационар. При неактивном течении хронического пиелонефрита анализ мочи проводится с периодичностью 1 раз в 6 месяцев. Если выявлены симптомы хронической почечной недостаточности, временной промежуток между периодами диспансерного обследования сокращается.

Очень важно следить за состоянием артериального давления (крайне желательно двукратное суточное измерение артериального давления — утром, лежа в постели, и вечером, перед сном), скоростью клубочковой фильтрации, показателями относительной плотности мочи (проба Зимницкого). Важно оценивать состояние глазного дна на осмотрах у окулиста, а также оценивать динамику нарастания азотистых шлаков (креатинина, мочевины и др.) в сыворотке крови. В зависимости от прогрессирования хронической почечной недостаточности и ее стадии исследования проводят 1 раз в 1-3 месяца.

Не нашли, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Использованные источники: vikidalka.ru

Статьи по теме