Пиелонефрит хронический противорецидивное лечение

Лечение пиелонефрита — Хронический пиелонефрит

Диета

Обязательным компонентом комплексной терапии является диета, предусматривающая исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть достаточно калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной.
Жидкость можно принимать без ограничения в виде витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей, а также минеральной воды, особенно полезен клюквенный морс (до 1,5-2 л в сутки). Рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.
Ограничение жидкости необходимо в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией, при которой требуется и более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки).
В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа — лечение обострения (т. е. активной фазы заболевания) и противорецидивное лечение.

Лечение обострения

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:
устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного);
антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная);
лечение нарушений коагуляции;
симптоматическая терапия;

Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи сложно добиться эффекта от применения антибиотиков.

Антибактериальная терапия

В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована. Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита.

Антибактериальная терапия в амбулаторной практике

Пиелонефрит легкой и средней степени тяжести

средства первого ряда

E.coli,
реже:
Proteus spp Klebsiella spp S.saprophyticus
Enterococcus spp.

Внутрь в течение 14 дней: норфлоксацин 0,4 г х 2 или
ципрофлоксацин 0,25 г х 2 или офлоксацин 0,2 г х 2 или
амоксициллин/клавуланат 1,0 г х 2

цефуроксим аксетил 0,25 г х 2 или цефтибутен 0,4 г х 2
цефподоксим 0,4 г х 2

Микробиологическая диагностика желательна. Контрольное исследование мочи после терапии. При персистировании возбудителя — повторный курс с учетом чувствительности
Обязательны следующие мероприятия: — прием жидкости не менее 1,5 л в сутки; возможна фитотерапия (эффективность не установлена)

В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита незащищенные аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита — кишечной палочки — к этим препаратам превышает 20%.
Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности.
Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

Тяжелый и осложненный пиелонефрит

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
Госпитальные инфекции мочевыводящих путей (вне ОРИТ): тикарциллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, фторхинолоны I–II поколения.
Госпитальные инфекции мочевыводящих путей в ОРИТ: пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, амикацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
Оценка эффективности лечения. Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2—3 дней) улучшением самочувствия пациентов и уменьшением клинической симптоматики. Полное прекращение симптомов заболевания обычно достигается к 4—5-му дню лечения, а нормализация анализов мочи и гемограммы — к 5—7-му дню, что, однако, не должно быть причиной сокращения полного курса антибактериальной терапии. Длительность терапии: 10-14 дней.
Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения и нормализации анализа мочи — прекращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии ( 4 КОЕ/мл). Обязательный компонент критерия излечения — эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3—4-му дню лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) ещё 1-2 недели.
Профилактика рецидивов и повторных инфекций
При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 недели) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу. Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – 1,2–1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. К последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относится положительно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.
При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка).

Прогноз

Полное выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов.
Прогноз ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных инфекциях или наличие гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, при обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах
У 10 – 20 % больных с хроническим пиелонефритом развивается хроническая почечная недостаточность. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется её злокачественная форм.

Использованные источники: lekmed.ru

Лечение хронического пиелонефрита, инфекции мочевых путей

Несмотря на то, что термин инфекция мочевых путей нельзя считать совершенным, многие черты клинических проявлений, общность принципов консервативного (в первую очередь антибактериального) лечения при ряде заболеваний почек и мочевых путей позволяют говорить о данной группе заболеваний в целом. Поскольку терапевтические подходы в этих случаях, как правило, совпадают с лечением хронического пиелонефрита, в дальнейшем в основном будет идти речь о ведении именно этой категории больных.

Основным лечебным мероприятием при хроническом пиелонефрите является антибактериальная терапия. Однако, несмотря на постоянно расширяющийся спектр действия применяемых антибактериальных препаратов, их высокую эффективность и назначение в соответствии с антибиотикограммой, далеко не всегда удается добиться излечения больного.

Лечение больных хроническим пиелонефритом направлено не только на ликвидацию инфекции, но и на уменьшение воспаления, а следовательно, нормализацию уродинамики верхних мочевых путей и улучшение почечного кровотока. Предлагаются разные схемы терапии: длительные или короткие (прерывистые) курсы антибактериальных средств, лечение не только при обострении, но и в период ремиссии, чередование антибактериальных препаратов, комбинированное их применение, использование неспецифических противовоспалительных средств и диуретиков. Это разнообразие терапевтических подходов свидетельствует о непрекращающихся поисках оптимальных вариантов терапии хронического пиелонефрита.

Прежде чем приступить к лечению хронического пиелонефрита, необходимо установить, имеется ли у больного неосложненный воспалительный процесс или он является следствием заболевания, нарушающего пассаж мочи. В последнем случае важным методом эффективного лечения служит устранение нарушенного пассажа мечи, чаше всего хирургическим путем (например, аденомэктомия, удаление конкремента из лоханки или мочеточника, устранение пузырномочеточникового рефлюкса). Если не ликвидирована причина, приведшая к развитию вторичного пиелонефрита, то назначение антибактериальных средств может оказаться не только бесполезным, но и опасным.

Лечение пиелонефрита антибиотиками

В настоящее время для лечения пиелонефрита применяют следующие группы антибактериальных препаратов: антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовая кислота, производные оксалиновой кислоты, бактрим (бисептол) комбинированный препарат, содержащий триметоприм и сульфаметоксазол. Эффективность антибактериальной терапии зависит от чувствительности флоры и достижения достаточной лечебной концентрации препарата в очаге воспаления.

Поскольку при хроническом пиелонефрите приходится проводить длительную антибактериальную терапию, это создает благоприятные условия для возникновения резистентности микроорганизмов к препаратам. В связи с этим один из принципов лечения хронического пиелонефрита частая смена антибактериальных средств. Опыт показывает, что новые и ранее не применявшиеся антибактериальные средства обычно эффективны лишь в течение определенного времени, а затем чувствительность бактерий к ним снижается. При нарастающей резистентности разных штаммов микроорганизмов и наличии смешанной инфекции часто приходится прибегать к сочетанию антибактериальных средств. Поэтому до начала лечения необходимо определить чувствительность флоры мочи не только к отдельным препаратам, но и к их ассоциации.

Назначая антибактериальные препараты, необходимо учитывать синергические или антагонистические влияния при совместном применении, возможность кумуляции их, степень нефротоксичности. Под синергическим действием понимают такой эффект от сочетанного применения антибактериальных средств, который превышает простую сумму действия каждого препарата в отдельности. Так, антибиотики из групп аминогликозидов (стрептомицин, гентамицин), полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов обладают синергизмом в отношении их бактерицидного действия. Подобный же эффект наблюдается при использовании пенициллинов широкого спектра действия полимиксинов (полимиксин Е, полимиксин В) и налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм), что делает целесообразным сочетанное применение этих препаратов при тяжелой инфекции.

Антагонистическое действие отмечается в тех случаях, когда эффект, достигаемый при сочетании препаратов меньше, чем при использовании взятого в отдельности наиболее активного из них.

Такой эффект, например, характерен для сочетанного применения левомицетина (хлорамфеникола) с полимиксинами и аминогликозидами.

Установлено, что наибольшей нефротоксичностью обладают полимиксины и аминогликозиды, в частности, полимиксин Е (колимицин), канамицин, гентамицин, стрептомицин. Эти препараты выводятся только почками, чем и обусловлена возможность поражения последних. Наименее нефротоксичны полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, эритромицин, левомицетин. Эти препараты можно применять у больных с ХПН, поскольку в организме они превращаются в неактивные метаболиты путем соединения с глюкуроновой кислотой или ацетилирования и способны выделяться непочечными системами. Факультативно нефротоксичны тетрациклины с истекшим сроком действия.

Для достижения максимального эффекта антибактериальных препаратов большое значение имеет рН среды, в которой они действуют. Так, оптимальное значение рН мочи для 5НОК 5,0 5,4. Левомицетин, тетрациклины, цефалоспорины сохраняют свою активность в широких пределах рН мочи (от 2,0 до 8,5 — 9,0). Эритромицин и гентамицин обладают максимальной активностью в щелочной среде (рН 7,5 — 8,0), при закислении мочи (рН меньше 6,0) эти препараты быстро теряют свою активность. Ампициллин наиболее активен при рН мочи 5,5, ощелачивание ее до рН 8,0 приводит к снижению его эффективности в отношении эшерихий и протея в 10 раз.

Итак, антибактериальная терапия хронического пиелонефрита должна базироваться на результатах динамического определения чувствительности микрофлоры мочи к применяемым препаратам. Последние должны обладать широким спектром бактерицидного действия, хорошо выводиться почками, достигать высоких концентраций в моче, не быть нефротоксичными. Лечение необходимо проводить длительно, меняя препараты каждые 7 10 дней.

В последнее время обсуждается возможность включения в комплексную терапию хронического пиелонефрита неспецифических противовоспалительных и стимулирующих препаратов. В комплексном лечении хронического пиелонефрита рекомендуется использовать в первую очередь индометацин (метиндол, индоцид) в дозе 75 — 100 мг/сут в течение 1 1/2 — 2мес. Показанием к применению препарата является сохраняющаяся, несмотря на проведенное антибактериальное лечение, упорная лейкоцитурия, не сопровождающаяся бактериурией. При сочетанном применении индометацина и антибактериальных препаратов иногда удается добиться ремиссии более длительной, чем при изолированной антибактериальной терапии. Лечение цистита и пиелонефрита противовоспалительными препаратами рекомендуется сочетать с назначением средств, повышающих неспецифическую иммунологическую реактивность организма. К ним относятся метилурацил, пентоксил, дибазол, экстракт алоэ. Эти препараты применяют в течение 10 — 15 дней ежемесячно.

Фитотерапия при пиелонефрите

Наряду с использованием фармакологических препаратов целесообразно применять растительные средства, многие из которых обладают не только мочегонным, но и бактериостатическим свойством. Применяют настои и отвары отдельных трав (например, толокнянки, хвоща полевого, горца птичьего, брусничного листа, цветков календулы), а также сборов растительных средств. В частности, рекомендуются следующие лекарственные сборы: 1) лист черной смородины, лист березы, плоды можжевельника, шишки хмеля, лепестки крымской розы; 2) листья толокнянки, брусники, подорожника, плоды шиповника; 3) плоды земляники и трава хвоща полевого. Длительное применение настоев трав нередко приводит к ощелачиванию мочи, о чем необходимо помнить при назначении антибактериальных средств.

В последние годы при лечении больных хроническим пиелонефритом некоторые авторы рекомендуют препараты, действующие на микроциркуляторные процессы в почках и на уродинамику. Так, для улучшения микроциркуляции применяют трентал, который способствует активации обменных процессов в почках и, возможно, коллатеральному кровообращению.

В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа: лечение обострения и противорецидивная терапии. На первом этапе лечение проводят непрерывно различными антибактериальными средствами, которые меняют каждые 7 — 10 дней до полной ликвидации клинических проявлений стойкого исчезновения лейкоцитурии и бактериурии. При недостаточной эффективности антибактериальных препаратов их целесообразно сочетать с неспецифическими противовоспалительными и стимулирующими средствами. После этого в течение 4 — 5 мес проводится прерывистое лечение антибактериальными препаратами на протяжении 7 — 10 дней ежемесячно. Чем больше активность болезни, тем длительнее курсы лечения. В интервалах, свободных от приема антибактериальных средств, рекомендуются растительные лекарственные сборы.

Травы вместо чая широко используются при почечной инфекции. После ликвидации активного пиелонефрита необходимо не менее года проводить противорецидивное лечение. Оно заключается в последовательном (3 — 4 раза в год) курсовом применении антибактериальных средств, антисептиков и лекарственных растений.

В плане противорецидивной терапии следует иметь в виду и санаторно-курортное лечение (Трускавец, Саирме, Березовские минеральные воды).

Индивидуальная комплексная длительная и упорная терапия может оказаться эффективной в борьбе с хроническим пиелонефритом.

Использованные источники: thetherapy.ru

Хронический пиелонефрит: симптомы и лечение

Воспалительное заболевание, называемое хроническим пиелонефритом, локализуется в чашечно-лоханочной области почек. Его развитие возможно в любом возрасте как у женщин, так и у мужчин. Образовывается хронический пиелонефрит как последствие инфекционных заболеваний или как самостоятельная болезнь.

Основные признаки

Хронический пиелонефрит симптомы имеет следующие:

  • Поясничные ноющие боли, не очень сильные и несимметричные. Причем болеть может со стороны, противоположной пораженной почке;
  • Появляется тяжесть в пояснице, особенно после длительного стояния;
  • Маленькие дети, а также взрослые с подвижной или низко расположенной почкой могут ощущать боли в животе;
  • Вечером, без всяких причин, может подняться температура до 38 С;
  • В ночные часы учащается мочеиспускание;
  • Артериальное давление повышается;
  • Болезненное чувство усталости, особенно утром;
  • Головные боли и ухудшение настроения;
  • Утром могут образоваться отеки лица и кистей, а к вечеру – стоп и голеней.

Часто бывает, что в этом состоянии больной ощущает холод в пояснице и начинает теплее одеваться.

При проведении анализов мочи и крови больного выявляются такие признаки хронического пиелонефрита:

  • сниженный гемоглобин;
  • повышенное количество лейкоцитов в моче;
  • большое количество болезнетворных бактерий в моче;
  • увеличенное число эритроцитов.

Хронический пиелонефрит – лечение

Чтобы ликвидировать возбудителей болезни применяются антибиотики и уросептические средства. Используемые препараты должны быть нетоксичными для почек и эффективно бороться с наиболее распространенными инфекционными возбудителями: стафилококк, клебсиелла, E. coli, синегнойная палочка, протей и пр. Перед началом лечения определяют чувствительность бактерий к антибиотикам, для этого делают анализ мочи больного.

Чаще всего врач назначает антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин, азлоциллин, карбенициллин). Спектр действия у них широк, а нефротоксичность наиболее минимальна.
При лечении в стационаре используются цефалоспорины как 2, так и 3 поколения. Их эффективность не отличается от предыдущих препаратов, однако в своем большинстве они применяются в виде инъекций. Амбулаторно назначается супракс или цедекс.

Хорошим действием обладают фторхинолоны. Они качественно уничтожают инфекцию в мочевыводящих путях, однако не рекомендованы для применения в педиатрии, кормящим и беременным. У этих препаратов есть и побочный эффект – появляется фоточувствительность после их приема. Поэтому в период лечения долго находиться на солнце нельзя.

Нитрофураны также хорошо лечат пиелонефриты. К ним относят фурадонин и фурамаг. Но некоторые больные их плохо переносят из-за появляющейся тошноты, горечи во рту или рвоты.

Нормальной переносимостью обладают оксихинолины. Из этого ряда можно назвать нитроксолин и 5-Нок.

Количество выпиваемой жидкости необходимо увеличить примерно до 3 литров в течение дня. Если сильно выражены симптомы интоксикации плюс высокая температура рекомендуется пить аптечный регидрон или цитроглюкосолан.

Если не удается определить происхождение возбудителя, вызвавшего пиелонефрит, или антибиотикограмма еще не готова, то назначают антибиотики широкодействующие. Такие, например, как карбенициллин, нитроксолин, ампиокс, цефалоспорины, хинолоны.

Возможно развитие почечной недостаточности хронического типа (коротко ХПН). В этом случае уменьшают дозы уроантисептиков и увеличивают интервалы между их приемом.
Существует 4 группы антибиотиков, которые применяются по-разному в случае возникновения ХПН:

  • препараты, используемые в обычных дозах: левомицетин, диклоксациллин, эритромицин, олеандомицин;
  • антибиотики со сниженной на 30% дозой из-за их накопления в организме при ХПН: ампициллин, метициллин и оксациллин;
  • средства с обязательной коррекцией дозы и интервала применения: стрептомицин, бисептол, гентамицин, канамицин, карбенициллин;
  • препараты которые при ХПН не рекомендовано применять: нитрофураны, невиграмон и тетрациклины (кроме доксициклина).

Хронический пиелонефрит лечение имеет длительное. Первый курс лечения проходит в течение 6-8 недель. За это время активность инфекции подавляется и снижается воспаление. Если воспалительный процесс протекает тяжело и долго не снимается, то антибактериальные средства используют в комбинациях. Например, препараты на основе налидиксовой кислоты комбинируют с цефалоспоринами, аминогликозидами или с карбенициллином. Хорошо сочетается препарат 5-Нок с антибиотиками. При одновременном применении таких бактерицидных антибиотиков, как пенициллины и аминогликозиды или пенициллины и цефалоспорины они еще дополнительно усиливают свое действие.

Когда у больного наступает стадия ремиссии, лечение делают прерывистым. Повторять антибактериальную терапию следует за 3-5 дней до того, как предположительно начнется очередное обострение. Длительность курсов делают по 8-10 дней, теми же препаратами от которых наступило облегчение в начале лечения.

Фитотерапия

Растительные средства лечения как дополнение к антибиотикотерапии очень эффективны, но полностью заменить ее не могут и не рекомендованы к применению в периоды обострений. Их применяют для профилактики в ремиссионные периоды или после курса антибиотиков.

Ниже в таблице перечислены все травы, используемые в комплексной терапии пиелонефрита с хроническим течением.

Использованные источники: grippe.su

Хронический пиелонефрит

Лечение пиелонефрита

Цели лечения пиелонефрита
  1. Достижение клинико-лабораторной ремиссии.
  2. Предупреждение и коррекция осложнений.
Принципы терапии

1. Увеличить потребление жидкости с целью дезинтоксикации и механической санации мочевыводящих путей. Водная нагрузка противопоказана, если есть:

  • обструкция мочевых путей, постренальная острая почечная недостаточность;
  • нефротический синдром;
  • неконтролируемая артериальная гипертензия;
  • хроническая сердечная недостаточность, начиная со второй IIА стадии;
  • гестоз второй половины беременности.

2. Антимикробная терапия — это базовое лечение пиелонефрита. Исход хронического пиелонефрита зависит именно от грамотного назначения антибиотиков.

3. Лечение пиелонефрита дополняется по показаниям спазмолитиками, антикоагулянтами (гепарин) и дезагрегантами (пентоксифиллин, тиклопидин).

4. Фитотерапия является дополнительным, но не самостоятельным методом лечения. Применяется в период ремиссии 2 раза в год, как профилактический курс (весна, осень). Использовать не менее 1 месяца, сочетать с дезагрегантами. Не следует увлекаться приёмом лекарственных трав в связи с возможным их повреждающим действием на почечные канальцы.

5. Физиотерапия и санаторно-курортное лечение пиелонефрита. Хотя научные доказательства эффективности данных методов отсутствуют, тем не менее по субъективной оценке они способствуют улучшению качества жизни. Данное лечение пиелонефрита применяют в фазе ремиссии, используя спазмолитический эффект тепловых процедур (индуктотермия, ДМВ- или СМВ-терапия, парафино-озокеритовые аппликации).

Антимикробное лечение пиелонефрита

Антимикробное лечение пиелонефрита продолжается в течение 14 дней. Далее на 2-4 недели целесообразно назначить отвары уросептических трав (толокнянка, полевой хвощ, лист брусники, клюква, ягоды можжевельника, плоды шиповника и др.). Затем лечение прекращается до следующего обострения.

Критериями эффективности терапии являются общее самочувствие больного, температура тела, степень лейкоцитурии, бактериурии, функциональное состояние почек.

Если бактерии в моче оказались чувствительны к назначенному антибиотику, то снижение температуры и стерильность мочи наступает через 1-3 дня после начала лечения; лейкоцитурия исчезает через 5-10 дней, ускорение СОЭ может сохраняться до 2-3 недель.

Отсутствие эффекта обусловлено в первую очередь антибиотикорезистентностью. Не следует использовать ампициллин, ко-тримаксозол (бисептол), цефалоспорины I поколения и, тем более, нитрофураны ввиду наличия высокой резистентности к ним микроорганизмов. Средством выбора являются фторхинолоны I поколения.

Фторхинолоны I поколения:

Офлоксацин по 400 мг 2 раза в день или 800 мг 1 раз в сутки.

Пефлоксацин по 400 мг 2 раза в день.

Ломефлоксацин 400 мг 2 раза в день.

Ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день. При использовании формы с замедленным высвобождением назначают по 1 г однократно в сутки.

Фторхинолоны II поколения (респираторные): левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин.

Ингибиторзащищённые пенициллины: амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам.

Цефалоспорины II-III поколения.

Аминогликозиды, макролиды — по показаниям.

Длительное лечение пиелонефрита (от нескольких месяцев до 1,5-2 лет) ушло в прошлое, потому что не выявлено было преимущества длительных схем терапии по сравнению с двухнедельным курсом. Кроме того, отсутствуют доказательства наличия активной инфекции у большинства больных.

Противорецидивное лечение пиелонефрита показано при частых (более 2 раз в год) рецидивах инфекционного процесса. После обычного курса (15 дней антибактериальный препарат + 15 дней растительные уросептики) рекомендуется на ночь принимать однократно профилактическую дозу антимикробного препарата. Длительность профилактического лечения устанавливается индивидуально. Препараты, применяемые для длительной антимикробной профилактики:

  • Ко-тримаксозол 160 мг
  • Амоксициллин/клавулановая кислота 625 мг
  • Ципрофлоксацин 250 мг
Предостережения
  • Хронический пиелонефрит у беременных женщин не следует лечить при помощи фторхинолонов, ко-тримаксозола, нитрофуранов, хлорамфеникола, аминогликозидов из-за потенциального риска для плода. Средством выбора у беременных женщин является амоксициллин.
  • Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях не рекомендуется. При снижении клиренса эндогенного креатинина менее 50 мл/мин доза антимикробного препарат уменьшается в 2 раза.
  • Цефалоспорины I поколения не следует назначать, т. к. они имеют низкую активность в отношении грам-отрицательной флоры.
  • Нитрофураны, налидиксовая кислота, пипемидиевая кислота не создают терапевтической концентрации в почках, действуют непродолжительно, обладают токсичностью (поражение нервной системы, лёгких, печени) и их назначение при пиелонефрите нецелесообразно. Препарат противопоказан больным с нарушениями функции почек (см. креатинин) и лицам старше 60 лет. Современные антимикробные препараты обладают более широким спектром действия и высокой антимикробной активностью, благоприятными фармакокинетическими свойствами и, что очень важно, меньшей токсичностью.
  • Ко-тримоксозол, незащищённые аминопенициллины не могут быть рекомендованы для лечения инфекций мочевыводящих путей из-за высокой резистентности к ним E.coli (кишечной палочки).
  • Не следует назначать хлорамфеникол (левомицетин) или гентамицин из-за потенциальной токсичности.

Содержание файла Хронический пиелонефрит:

• Лечение пиелонефрита: цели, принципы, предостережения

Дата создания файла: 07.10.2007
Документ изменён: 10.10.2007
Copyright © Ванюков Д.А.

подраздел
Урология

содержание файла
Хронический пиелонефрит

Использованные источники: www.spruce.ru

Эффективность противорецидивной терапии пиелонефрита у детей

Предмет острых дискуссий до настоящего времени – вопрос о принципах противорецидивной терапии и ее эффективности у детей, больных пиелонефритом. Единой точки зрения в клинической педиатрии по этой проблеме нет, и нередко высказываются противоположные

Предмет острых дискуссий до настоящего времени – вопрос о принципах противорецидивной терапии и ее эффективности у детей, больных пиелонефритом. Единой точки зрения в клинической педиатрии по этой проблеме нет, и нередко высказываются противоположные мнения. В рекомендациях по лечению пиелонефрита длительность противорецидивной терапии колеблется от 1-2 недель до 4-5 лет [1, 4, 5, 9, 10].

Для противорецидивного лечения пиелонефрита долгое время применяли Бисептол, который характеризуется широким антимикробным спектром [2]. Бисептол – сложный препарат, в состав которого входят триметоприм и сульфонамид сульфаметоксазол в пропорции 1:5. Препарат обладает бактерицидным эффектом, который проявляется благодаря синергизму действия обоих компонентов, отдельно действующих бактериостатически. Механизм действия Бисептола связан с торможением бактерийного синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидина, пуринов и в окончательном результате нуклеиновых кислот. Следует отметить, что оба компонента препарата влияют на разные этапы этого синтеза: сульфаметоксазол тормозит образование дигидрофолиевой кислоты путем блокады, на основе антагонизма встроения парааминобензойной кислоты (ПАБК) в частицу фолиевой кислоты. Триметоприм тормозит редуктазу дигидрофолиевой кислоты, не позволяя осуществлять синтез тетрагидрофолиевой кислоты [3]. Такой двухэтапный механизм действия Бисептола повышает его эффективность, противодействует возникновению лекарственной устойчивости.

Бисептол характеризуется широким антимикробным спектром. Препарат активен в отношении большинства аэробных грамотрицательных бактерий, следует иметь в виду значительные колебания чувствительности к Бисептолу клинических штаммов аэробных грамотрицательных бактерий. За последние годы регистрируется рост числа штаммов, устойчивых к препарату, что непосредственно связано с его широким, часто бесконтрольным применением в клинической практике более 30 лет. Бисептол активен в отношении грамположительных кокков с наибольшей активностью, стафилококков, а также ряда типичных внутриклеточных патогенов. Такой широкий антимикробный спектр Бисептола может служить основой для его применения при пиелонефрите у детей.

Целью настоящей работы была оценка эффективности различных схем противорецидивной профилактики пиелонефрита у детей.

Материал и методы исследования

Под наблюдением находилось 275 больных пиелонефритом детей, у 66,9% из них заболевание было хроническое, в том числе у 16% латентное, у 50,9% рецидивирующее. У 29,9% больных пиелонефрит верифицирован как вторичный. Большинство детей (75,6%) было в возрасте 4-12 лет, длительность заболевания к началу обследования у 46,5% детей составляла 1-3 года. Верификацию диагноза пиелонефрита проводили на основании данных клинического, лабораторно-биохимического, термографического, рентгенорадиологического и урологического исследований по общепринятым критериям.

Больные получали противорецидивную терапию, включавшую антибактериальные и антигистаминные препараты, а также фитотерапию. Антибактериальные препараты назначали с учетом чувствительности к ним микрофлоры мочи и ее рН. Для коррекции реакции мочи в период лечения использовали соответствующую диету, для подкисления мочи употребляли такие продукты, как белый хлеб, твердый сыр, печень, говядину, ветчину, крупы, лимонный сок; для ощелачивания мочи – картофель (особенно запеченный или сваренный в мундире), свиное сало, свежие яблоки, капусту, арбузы, тыкву, морковь, молоко, минеральную воду (боржоми, славянская, нафтуся).

В период между курсами антибактериальной терапии применяли фитотерапию, используя травяные сборы, чередуя их: сбор №1 – зверобой, листья брусники, крапива, кукурузные рыльца; сбор № 2 – листья толокнянки, почечный чай, плоды шиповника, спорыш; сбор № 3 – хвощ полевой, березовые почки, корень солодки, тысячелистник; сбор № 4 – плоды можжевельника, листья шалфея, цветы ромашки, трава золототысячника.

Динамическое наблюдение за больными включало клиническое, лабораторно-биохимическое и бактериологическое исследования. Интенсивность реакции ацетилирования оценивали по активности N-ацетилтрансферазы, инактивирующей изониазид после приема тест-дозы 10 мг на 1 кг массы тела. Концентрацию изониазида в суточной моче определяли на полярографе 1.Р-7е (Чехия), связывающую способность альбумина сыворотки крови – по методике С.И. Чегера [8], а его конформационные изменения – по методике Г.В. Троицкого и соавт. [6]. Для определения модифицированной формы сывороточного альбумина электрофореграммы обрабатывали 10% трихлоруксусной кислотой и этанолом. Адгезивность эпителиальных клеток оценивали по A. Schaeffer и соавт. [13], адгезивную способность эпителиальных клеток – по коэффициенту адгезивностн (процент эпителиальных клеток, имеющих на своей поверхности прикрепленные бактерии) и среднему показателю адгезии (среднее количество микробов, прикрепившихся к одной эпителиальной клетке, при условии подсчета не менее 25 клеток и не более 5 клеток в одном поле зрения микроскопа).

Результаты и их обсуждение

Для профилактики рецидивов пиелонефрита мы использовали прерывистое назначение антибактериальных препаратов по схеме: 7-10 дней каждого месяца в течение 6 месяцев (первая группа пациентов). Рецидивы заболевания, как правило, возникали в первые 3 месяца после выписки детей из стационара. В связи с этим во второй группе детей с профилактической целью антибактериальные препараты назначали по такой схеме чередования: 7-10 дней каждого месяца в течение 3 месяцев после окончания основного курса лечения (вторая группа). Через 6 месяцев после выписки из больницы полная клинико-лабораторная ремиссия (ПКЛР) сохранялась у 44 (78,6%) детей первой группы и у 97 (82,8%) детей второй, что свидетельствовало об отсутствии преимущества 6-месячного прерывистого назначения химиопрепаратов перед 3-месячным (p>0,05). Спустя год полная клинико-лабораторная ремиссия сохранялась у 36 (64,3%) детей первой группы и у 86 (73,5%) детей второй группы. Средняя частота рецидивов заболевания в группах на фоне противорецидивного лечения составляла соответственно 0,32 и 0,24 случаев в год на 1 больного (табл.1).

В последнее время в литературе появились сообщения [2, 10, 14] об эффективности противорецидивного лечения больных пиелонефритом с помощью малых доз химиопрепаратов, в частности Бисептола (триметоприма-сульфаметоксазола).

Мы применяли Бисептол как средство химиопрофилактики рецидивов пиелонефрита у 52 больных (у 30 с латентным, у 22 с рецидивирующим течением заболевания). Препарат назначали однократно на ночь в дозах, составляющих 1/4-1/2 суточной, непрерывно в течение 3 месяцев. Бисептол, как средство противорецидивной профилактики пиелонефрита, оказался эффективным у 27 (90%) больных с латентным течением заболевания и только у 13 (59,1%) больных – с рецидивирующим течением, при этом только у 2 больных с вторичным хроническим пиелонефритом сохранялась частичная клинико-лабораторная ремиссия в течение года.

Чем же обусловлена терапевтическая эффективность малых доз Бисептола и других препаратов при профилактике пиелонефрита у детей? Показано, что однократный прием некоторых химиопрепаратов в дозах, составляющих 1/4-1/2 суточной, создает достаточно высокие их концентрации в течение суток [2]. Согласно полученным нами данным, это может быть обусловлено, прежде всего, низким уровнем метаболизма лекарственных средств, поскольку Бисептол, как и другие сульфаниламидные препараты, превращается в организме в неактивные метаболиты при реакции ацетилирования с помощью N-ацетилтрансферазы. Однако у большинства детей, больных пиелонефритом (78,8%), мы отмечали низкую активность N-ацетилтрансферазы и соответственно медленный тип реакции ацетилирования. Это особенно касается детей с хроническим течением заболевания, поскольку медленный тип реакции ацетилирования был выявлен у 85% из них.

Следовательно, низкая активность N-ацетилтрансферазы способствует более медленному метаболизму ряда химиопрепаратов, поддерживая их концентрации в организме на высоком уровне в течение длительного времени.

Другим важным фактором, влияющим на концентрацию антибактериальных препаратов, является их связывание с белками крови [3, 7]. Среди белков плазмы эту функцию выполняет в основном сывороточный альбумин, обеспечивающий связывание и транспорт различных эндо- и экзогенных низкомолекулярных веществ, в том числе и лекарственных препаратов [8]. Связывающая способность альбумина оказывает значительное влияние на фармакокинетику, фармакодинамику и терапевтическую эффективность антибактериальных препаратов, применяемых для лечения заболевания [3, 7, 8]. В связи с этим мы сочли необходимым изучить связывающую способность альбумина и его конформационные изменения у детей, больных пиелонефритом (рис.).

Использованные источники: www.health-ua.org

Лечение пиелонефрита — Хронический пиелонефрит

Диета

Обязательным компонентом комплексной терапии является диета, предусматривающая исключение из пищевого рациона острых блюд, наваристых супов, различных вкусовых приправ, крепкого кофе. Пища должна быть достаточно калорийной (2000-2500 ккал), содержать физиологически необходимое количество основных ингредиентов (белки, жиры, углеводы), хорошо витаминизированной.
Жидкость можно принимать без ограничения в виде витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей, а также минеральной воды, особенно полезен клюквенный морс (до 1,5-2 л в сутки). Рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевых путей от микробов, слизи, мелких конкрементов.
Ограничение жидкости необходимо в тех случаях, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией, при которой требуется и более строгое ограничение поваренной соли (до 4-6 г в сутки).
В лечении хронического пиелонефрита выделяют два этапа — лечение обострения (т. е. активной фазы заболевания) и противорецидивное лечение.

Лечение обострения

Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:
устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного);
антибактериальная терапия (эмпирическая и этиотропная);
лечение нарушений коагуляции;
симптоматическая терапия;

Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии. Без восстановления пассажа мочи сложно добиться эффекта от применения антибиотиков.

Антибактериальная терапия

В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной, т.е. с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована. Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита.

Антибактериальная терапия в амбулаторной практике

Пиелонефрит легкой и средней степени тяжести

средства первого ряда

E.coli,
реже:
Proteus spp Klebsiella spp S.saprophyticus
Enterococcus spp.

Внутрь в течение 14 дней: норфлоксацин 0,4 г х 2 или
ципрофлоксацин 0,25 г х 2 или офлоксацин 0,2 г х 2 или
амоксициллин/клавуланат 1,0 г х 2

цефуроксим аксетил 0,25 г х 2 или цефтибутен 0,4 г х 2
цефподоксим 0,4 г х 2

Микробиологическая диагностика желательна. Контрольное исследование мочи после терапии. При персистировании возбудителя — повторный курс с учетом чувствительности
Обязательны следующие мероприятия: — прием жидкости не менее 1,5 л в сутки; возможна фитотерапия (эффективность не установлена)

В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита незащищенные аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя пиелонефрита — кишечной палочки — к этим препаратам превышает 20%.
Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности.
Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме того, в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций антибиотик должен создавать высокие сывороточные концентрации, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите. В этой связи при пиелонефрите не могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.

Тяжелый и осложненный пиелонефрит

Необходима госпитализация. Лечение, как правило, начинают с парентеральных препаратов, затем, после нормализации температуры тела, переходят на пероральный прием антибиотиков.
Препараты выбора: парентеральные фторхинолоны (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам.
Альтернативные препараты: парентеральные цефалоспорины II-IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефепим), цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, ампициллин + аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), карбапенемы (имипенем, меропенем).
Длительность терапии: парентеральное введение антибиотиков до исчезновения лихорадки, затем переход на пероральное применение антибиотиков, как при пиелонефрите легкой и средней степени тяжести. Общая продолжительность антимикробной терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.
Госпитальные инфекции мочевыводящих путей (вне ОРИТ): тикарциллин/клавуланат, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, фторхинолоны I–II поколения.
Госпитальные инфекции мочевыводящих путей в ОРИТ: пиперациллин/тазобактам, цефтазидим, цефепим, имипенем, меропенем, амикацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин.
Оценка эффективности лечения. Назначение антибактериальных препаратов, как правило, сопровождается быстрым (в течение 2—3 дней) улучшением самочувствия пациентов и уменьшением клинической симптоматики. Полное прекращение симптомов заболевания обычно достигается к 4—5-му дню лечения, а нормализация анализов мочи и гемограммы — к 5—7-му дню, что, однако, не должно быть причиной сокращения полного курса антибактериальной терапии. Длительность терапии: 10-14 дней.
Клиническое излечение оценивается по исчезновению симптомов обострения и нормализации анализа мочи — прекращение лейкоцитурии, пиурии, клинически значимой бактериурии ( 4 КОЕ/мл). Обязательный компонент критерия излечения — эрадикация возбудителя после лечения. На фоне успешной антибактериальной терапии моча должна быть стерильной уже к 3—4-му дню лечения. В случае персистирования возбудителя в моче после окончания курса терапии целесообразно продолжение применения антибиотика (с учетом чувствительности) ещё 1-2 недели.
Профилактика рецидивов и повторных инфекций
При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов (1–2 недели) антибактериальных препаратов. Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать, что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и пациентов с постоянным мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную пользу. Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим – 1,2–1,5 л ежедневно (осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии. К последней, хотя и не существует достоверных доказательств ее эффективности, следует относится положительно, так как она по крайней мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений.
При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для почечной функции эффектов лекарственных растений: мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов (можжевельник, петрушка, листья березы); противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина (листья брусники, толокнянки); антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка).

Прогноз

Полное выздоровление при остром пиелонефрите возможно при ранней диагностике, рациональной антибиотикотерапии, отсутствии отягчающих факторов.
Прогноз ухудшается по мере увеличения стажа пиелонефрита, при внутрибольничных инфекциях или наличие гнойных осложнений, резистентности микроорганизмов к антибактериальным средствам, при обструкции мочевых путей, иммунодефицитных состояниях, частых рецидивах
У 10 – 20 % больных с хроническим пиелонефритом развивается хроническая почечная недостаточность. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется её злокачественная форм.

Использованные источники: lekmed.ru