Пиелонефрит стандарт медицинской помощи

Пиелонефрит

Пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Пиелонефрит может быть одно — и двусторонним, первичным и вторичным, острым (серозный или гнойный), хроническим или рецидивирующим.

Чаще всего пиелонефрит вызывается кишечной эшерихией, энтерококком, протеем, стафилококками, стрептококками. У больных острым пиелонефритом и у 2/3 больных хроническим пиелонефритом микрофлора бывает смешанной. Во время лечения микрофлора и ее чувствительность к антибиотикам меняются, что требует повторных посевов мочи для определения адекватных уроантисептиков. Необходимо помнить о роли протопластов и L-форм бактерий в возникновении рецидивов пиелонефрита. Если инфекция в почке поддерживается протопластами, то посев мочи не обнаруживает их. Развитие пиелонефрита в значительной степени зависит от общего состояния макроорганизма, снижения его иммунобиологической реактивности. Инфекция проникает в почку, лоханку и ее чашечки гематогенным или лимфогенным путем, из нижних мочевых путей по стенке мочеточника, по его просвету — при наличии ретроградных рефлюксов. Важное значение в развитии пиелонефрита имеют стаз мочи, нарушения венозного и лимфатического оттока из почки. Пиелонефриту часто предшествует латентно протекающий интерстициальный нефрит.

Острый пиелонефрит бывает интерстициальным, серозным или гнойным. Апостематозный нефрит и карбункул почки — возможные последующие стадии острого гнойного пиелонефрита.

Симптомы

Заболевание начинается остро, появляются высокая (до 40 гр. С) температура, озноб, проливной пот, боль в поясничной области; на стороне пораженной почки — напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность в реберно-позвоночном углу; общее недомогание, жажда, дизурия или поллакиурия. Присоединяющиеся головная боль, тошнота, рвота указывают на быстро нарастающую интоксикацию. Отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, анэозинофилия, пиурия с умеренной протеинурией и гематурией. Иногда при ухудшении состояния больных лейкоцитоз сменяется лейкопенией, что служит плохим прогностическим признаком. Симптом Пастернацкого, как правило, бывает положительным. При двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной недостаточности. Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, некрозом почечных сосочков.

Использованные источники: www.pirogov-center.ru

Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 699н Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при почечной колике

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 9 ноября 2012 г. N 699н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при почечной колике согласно приложению.

к приказу Министерства здравоохранения

от 9 ноября 2012 г. N 699н

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКЕ

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 5

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Использованные источники: legalacts.ru

2.15. Стандарт обследования и лечения при остром гнойном пиелонефрите

Острый пиелонефрит (ОП) – неспецифический воспалительный процесс в паренхиме почки и чашечно-лоханочной системе с преимущественным очаговым поражением ее интерстициальной ткани — классифицируется на первичный (необструктивный) и вторичный (обструктивный) на фоне стойких нарушений уродинамики.

При поступлении определить следующие признаки.

В анамнезе(наличие или отсутствие):

1.1. недавно перенесенные инфекционные заболевания (ангина, грипп, ОРВИ и др.); раны, гнойные очаги инфекции в других органах и системах, особенно у больных сахарным диабетом;

1.2. факторы нарушающие уродинамику — аномалии развития; острые и хронические воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь, аденомы или рака простаты; травмы позвоночника или уретры; у женщин — беременность;

1.3. проявления ССВО — повышение температуры с ознобами; слабость, сердцебиение, одышка, головные и мышечно-суставные боли, гастроинтестенальный синдром.

2. Местные признаки:

2.1. боли в подреберье и поясничной области на стороне поражения; положительный симптом 12 ребра;

2.2. напряжение мышц в подреберье и поясничной области при бимануальной пальпации;

2.3. вынужденное положение со сколиозом на сторону поражения;

2.4. возможен положительный симптом раздражения брюшины в подреберье если гнойные очаги расположены на передней поверхности почки.

При позднем поступлении (3 и более суток) отсутствие каких-либо локальных симптомов на фоне выраженной общей интоксикации может быть связано с диффузным поражением почки и гибелью нервных окончаний ее фиброзной капсулы.

3. Лабораторные исследования:

3.1. в крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ и фибриногена, молекул средней массы и мочевины;

3.2. в моче — лейкоцитурия, пиурия (могут отсутствовать при полной обструкции мочеточника на стороне поражения);

3.3. изменения, как правило, пропорциональны тяжести процесса.

4. Специальные исследования.

4.1. Обзорная урограмма: нечеткость контуров m. psoas major; увеличение или деформация контуров пораженной почки; наличие или отсутствие теней конкрементов.

4.2. Экскреторная урограмма (на 7, 15 и 30 мин. после внутривенного введения рентгенконтрастного вещества):

4.2.1. асимметричность рентгенологической картины чашечно-лоханочной системы почек, деформация шеек чашечек;

4.2.2. запаздывание или отсутствие заполнения чашечек и лоханки;

4.2.3. снижение экскурсионной подвижности почки при вовлечении в воспалительный процесс паранефральной клетчатки;

4.2.4. пиелоэктазия в условиях нарушенной уродинамики.

4.3. УЗИ почек: увеличение размеров, увеличение толщины коркового слоя, гипоэхогенный ареол вокруг почки (отек паранефрия);

4.3.1. карбункул почки имеет вид зоны пониженной эхогенности (смещение гистограммы по горизонтали влево), бывает неоднородным по эхоструктуре в сравнении с участками здоровой паренхимы; имеет более широкое основание у коркового слоя.

4.3.2. расширение чашечно-лоханочной системы (при ВОГП).

5. Формулировка диагноза:

5.1. при отсутствии п.п. 1.2;2.1-3 и4.2.2-3. —первичный острый пиелонефрит (серозный);

5.2. при отсутствии п.п. 1.2; и наличии —2.1-3;3.3;4.2.2-3и4.3.1. — первичный острый гнойный пиелонефрит (ПОГП);

5.3. при наличии 1.2; 2.1-3; 3.1; 4.2.4; 4.3.1-2вторичныйострый гнойный пиелонефрит(ВОГП);

6.1. При первичном серозном ОП проводится лечение согласно стандартов 1.2.,1.4. и 1.5.

6.1.1. Если на протяжении суток выраженность симптомов заболевания не снижается следует экстренно оперировать с диагнозом ПОГП.

6.2. При ВОГП — восстановить нарушенный отток мочи путем катетеризации мочеточника или чрескожной нефропиелостомией;

6.2.1. назначить терапию согласно п.6.1.

6.2.2. Введение противомикробных препаратов до восстановления оттока мочи может привести к бактериемическому шоку!

6.2.3. Если в течение суток консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи неэффективна, – показана экстренная операция.

7. Операция (наркоз интубационный) при одностороннем процессе начинается с люмботомии, пиелонефростомии и декапсуляции почки.

7.1. При наличии под капсулой просовидных гнойничковых высыпаний — апостематоз; если апостемы сливаются, образуя очаг боле 7-10 мм — карбункул почки;

7.2. Апостемы рассекаются; карбункулы иссекаются. (Следует придерживаться максимально органосохраняющей тактики!).

7.2.1. Обязательно бактериологическое и морфоллогическое исследование иссеченных тканей.

7.3. При субтотальном поражении (сливающиеся карбункулы с нарушением кровоснабжения оставшейся между ними почечной ткани) — нефрэктомия;

7.3.1. кроме того, нефрэктомия показана и при осложнении септическим шоком, у пожилых и ослабленных больных, а также при и сопутствующем сахарном диабете.

7.4. Пиелонефростома выводится через отдельный прокол и фиксируется как к капсуле почки, так и к коже.

7.5. По передней и задней поверхности почки устанавливаются 3-4 дренажа РТМД (см. стандарт 1.1.), которые после операции заполняются диализирующим раствором (50% ПВП, 1% диоксидин, 2% новокаин, антибиотик);

7.5.1. смена раствора 2 раза в сутки первые 2-3 дня; затем — 1 раз в сутки.

7.6. При отсутствии дренажей РТМД устанавливаются марлевые дренажи пропитанные мазью Вишневского или любой мазью на водо-растворимой основе.

8. Послеоперационное ведение:

8.1. Первые 2-3 суток в ПИТ. Лечение — согласно стандартов 1.2, 1.4. и 1.5.

8.2. Дренажи РТМД удаляются на 11-12 день; марлевые — на 7 день заменяются резиновыми выпускниками; дренирование до трех недель.

8.3. На 21-23 день (при нормализации общего состояния, температуры и анализов и устранении факторов нарушающих уродинамику) проводится контроль проходимости мочеточника:

8.3.1. внутрилоханочное давление не выше 15 мм вод.ст.;

8.3.2. появление окрашенной мочи после введения метиленового синего в пиелонефростомический дренаж;

8.3.3. антеградная пиелография.

8.4. При наличии 8.3.1-2 нефростомический дренаж удаляется и через двое суток пациент может быть выписан на амбулаторное лечение.

8.4.1. При ВОГП и неустраненном нарушении пассажа мочи больной выписывается на 2-3 недели с сохраненной пиелонефростомой. Операция восстановления пассажа проводится планово.

8.4. На протяжении полугода необходимо лечение: прием уросептиков, спазмолитиков, отвара мочегонных трав и антибиотиков по данным посевов мочи.

Использованные источники: studfiles.net

Стандарты оказания амбулаторно-поликлинической медицинской помощи взрослому населению Нижегородской области (стр. 7 )

Стандарты оказания амбулаторной медицинской помощи

ФЛГ гр. кл. – флюорография грудной клетки

ПИ – протромбиновый индекс

R -ск. – рентгеноскопия

R -гр. – рентгенография

СРВ – С-реактивный белок

РФ – ревматоидный фактор

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

КОС – кислотно-основное состояние

ХПН – хроническая почечная недостаточность

УФО – ультрафиолетовое облучение

ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Клинический минимум: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW , ФЛГ гр. клетки давностью до 6 мес.

Критерии завершения случая амбулаторного лечения: перевод больного в стационар соответствующего или более высокого уровня осуществляется в случае необходимости продолжения диагностического поиска, неэффективности проводимой терапии, тяжести состояния больного.

Название заболевания (группы заболеваний)

Гломерулярные болезни (острый гломерулонефрит, хронический гломерулонефрит, быстропрогрессирую щий гломерулонефрит, нефротический синдром, нефритический синдром )

Обязательно: к линический минимум + ЭКГ, глюкоза крови, мочевина, анализ мочи по Нечипоренко и/или по Аддис-Каковскому

По показаниям : см. УРОВЕНЬ 1 + кровь на ВИЧ, Н bs А g , НС V , креатинин крови, время свертываемости, время кровотечения, группа крови, резус-фактор, фибриноген, ПИ, анализ мочи по Зимницкому, 3-х стаканная проба, белок в суточной моче, общий белок сыворотки крови, консультация окулиста, ЛОР, обзорная R -гр. почек, УЗИ брюшной полости и почек, в/в урография, R -скопия желудка или ФГДС, R -графия черепа

Обязательно: с м. УРОВЕНЬ 1+ креатинин, проба Реберга, липиды крови

По показаниям : см. УРОВЕНЬ 1 + АсАт, АлАт, белковые фракции, билирубин, F е крови, L Е-клетки, РФ, СРВ, резохиновый тест, мочевая кислота крови, посев мочи на флору, ЭхоКС, консультация уролога, гинеколога, инфекциониста, кровь на ГЛПС

Обязательно: см. УРОВЕНЬ 1, 2

По показаниям : см. УРОВЕНЬ 1, 2, 3 + Т r , Ret крови, кровь на антитела к ДНК, коллагену, кардиолипину, иммуноглобулины, ЦИК, электролиты крови, гломерулярные эритроциты, мочевая кислота мочи, компьютерная томография, изотопная ренография, сцинтиграфия почек, RRS , ирригоскопия, стернальная пункция, сцинтиграфия костей, моча на белок Бенс-Джонса

Повторное

Обязательно: общ. анализ крови, общий анализ мочи, мочевина

По показаниям: к ровь на RW , ВИЧ, Н bs А g , НС V , ЭКГ, анализ мочи по Нечипоренко и/или по Аддис-Каковскому, ФЛГ гр. кл., глюкоза крови, креатинин, группа крови, резус-фактор, время свертываемости, время кровотечения, фибриноген, ПИ, анализ мочи по Зимницкому, 3-стаканная проба, белок в суточной моче, общий белок сыворотки крови, консультация окулиста, ЛОР, обзорная R -гр. почек, УЗИ брюшной полости и почек, в/в урография, R -скопия желудка или ФГДС, R — графия черепа

Обязательно: с м. УРОВЕНЬ 1 + креатинин крови

По показаниям: с м. УРОВЕНЬ 1 + белковые фракции, липиды, АсАт, АлАт, проба Реберга, билирубин, Ret . крови, L Е-клетки, РФ, СРВ, резохиновый тест, мочевая кислота крови, посев мочи на флору, ЭХОКС, консультация уролога, гинеколога, инфекциониста, кровь на ГЛПС, RRS , ирригоскопия

Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2

По показаниям: с м. УРОВНИ 1, 2 + Т r , Ret . крови, кровь на антитела к ДНК, коллагену, кардиолипину, иммуноглобулины, электролиты крови, гломерулярные эритроциты, мочевая кислота мочи, компьютерная томография, изотопная ренография, сцинтиграфия почек, стернальная пункция, сцинтиграфия костей, моча на белок Бенс-Джонса.

Диспансерное наблюдение после острого гломерулонефрита (в теч. 2 лет) и при гломерулонефрите с нефротическим синдромом без ХПН (Д ΙΙΙ):

– терапевт 4 раза в год (общий анализ крови, мочи – 4 раза в год, общий белок, белки крови, холестерин, мочевина, креатинин – 2 раза в год, ЭКГ, УЗИ почек – 1 раз в год, по показаниям – анализ мочи по Зимницкому, контроль АД);

– нефролог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог – 1 раз в год;

– уролог, гинеколог – по показаниям

Гломерулонефрит с мочевым синдромом, гематурическая или гипертоническая форма без ХПН:

– терапевт 2 раза в год (общий анализ крови, мочи, белок

крови и белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, ан. мочи по Нечипоренко или по Аддис-Каковскому, ЭКГ – 2 раза в год, УЗИ почек – 1 раз в год, ан. мочи по Зимницкому, контроль АД – по показаниям);

– н ефролог, стоматолог, гинеколог, ЛОР, офтальмолог, уролог – 1 раз в год.

По показаниям : цитостатики, ГКО. антиагреганты. анти коагулянты, диуретики. антибактериал ьная терапия, гипотензивные, гиполипилемически е препараты, сердечно­сосудистые средства, аминохинолиновые препараты, унитиол, колхицин. УФО, лазеротерапия

Исчезновение или уменьшение симптомов заболевай и я. улучшение или нормализац ия лабораторн ых показателей при отсутствии положительной динамики – перевод больного в стационар.

Отсутствие нарушений функции почек, отсутствие

перевод в группу Д II

или снижение группы

перевод в группу Д ΙΙ

для нефротического синдрома стабилизац ия

Тубулоинтерстициональные болезни почек (пиелонефрит

нефрит – острый и хронический)

Обязательно: клинический минимум + глюкоза крови, ЭКГ, мочевина, моча по Нечипоренко, и/или моча по Аддис-Каковскому.

По показаниям : группа крови, резус-фактор, время свертываемости, время кровотечения, креатинин, моча по Зимницкому, 3-х стаканная проба, обзорная урография, УЗИ брюшной полости и почек, в/в урография, консультация ЛОР, окулиста, R -гр. черепа, R -скопия желудка или ФГДС

Обязательно: см. УРОВЕНЬ 1+ RW , ВИЧ, Н bs А g , НС V , креатинин крови, общий белок, посев мочи на флору с определением чувствительности к а/б, в/в урография

По показаниям : см. УРОВЕНЬ 1 + проба Реберга, липиды, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, билирубин, фибриноген, кровь на L Е-клетки. F е крови, РФ, СРВ, резохиновый тест, посев мочи на ВК, моча на ВК методом люминесценции, моча методом седиментации. Консультация инфекциониста, кровь на ГЛПС, консультация гинеколога, уролога, фтизиоуролога, RRS , ирригоскопия

Обязательно: см. УРОВНИ 1, 2

По показаниям: см. УРОВНИ 1, 2 + Т r , R е t . крови, моча на гломерулярные эритроциты, электролиты крови, компьютерная томография, изотопная ренография, сцинтиграфия почек, стернальная пункция, сцинтиграфия костей, моча на белок Бенс-Джонса

Обязательно: общ. анализ крови, общ. анализ мочи, мочевина, моча по Нечипоренко, и/или моча по Аддис-Каковскому.

По показаниям: кровь на RW , ВИЧ, Н bs А g , НС V , глюкоза крови, ЭКГ, ФЛГ гр. клетки, группа крови, резус-фактор, время свертываемости, время кровотечения, моча по Зимницкому, 3-стаканная проба, обзорная урография, УЗИ брюшной полости и почек, в/в урография. консультация ЛОР, окулиста, R -гр. черепа, R -скопия желудка или ФГДС.

Обязательно: см. 1 УРОВЕНЬ + общий белок, креатинин, посев мочи на флору с определением чувствительности к а/б

По показаниям: см. УРОВЕНЬ 1 + в/в урография, проба Реберга, липиды, белковые фракции, АсАТ, АлАТ, билирубин, электролиты крови, фибриноген, ПИ, кровь на L Е-клетки, РФ, СРВ, резохиновый тест, посев мочи на ВК, моча на ВК методом люминесценции, моча методом седиментации, консультация инфекциониста, кровь на ГЛПС, консультация гинеколога, уролога, фтизиоуролога, RRS , ирригоскопия

Обязательно: с м. УРОВНИ 1, 2

По показаниям: с м. УРОВНИ 1, 2 + Т r , Ret . крови, моча на гломерулярные эритроциты, электролиты крови, компьютерная томография, изотопная ренография, сцинтиграфия почек, стернальная пункция, сцинтиграфия костей, моча на белок Бенс-Джонса

– терапевт 4 раза в год (общий анализ крови, мочи – 4 раза в год, анализ мочи по Нечипоренко или Аддис-Каковскому. мочевина, креатинин – 2 раза в год, ЭКГ, УЗИ почек – 1 раз в год, по показаниям – анализ мочи по Зимницкому, посев мочи на флору, контроль АД);

– нефролог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог – 1 раз в год;

Использованные источники: pandia.ru

Статьи по теме